2023年国家医保飞检正式启动，医保违规主要问题汇总解读

8月23日，国家医疗保障基金飞行检查贵州启动会在毕节市召开，标志着2023年全国医疗保障基金飞行检查正式启动。根据《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》，国家医保局会同有关部门将于8月至12月对31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团全覆盖飞检。

倒查两年，检查内容更广泛

《方案》明确，本次飞检采取“省份交叉互检”模式，通过抽签方式确定参检和被检省份，重点检查医学影像检查、临床检验、康复等参保群众反映问题比较突出的领域。检查范围为2021年1月1日—2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况，必要时可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度。

对于医疗机构和医保经办机构的检查内容更加具体，明确了更新、更广的范围。

针对定点医疗机构检查包括：医保内控管理情况，财务管理情况，药品、耗材集中带量采购执行情况，全国统一的医保信息业务编码应用情况以及医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为。

针对医保经办机构检查包括：与医疗机构费用审核和结算支付情况，对门诊慢特病待遇认定、定点医疗机构准入、第三方责任医保基金不予支付、异地就医结算费用等审核情况，DRG/DIP付费方式下年度预算额度确定情况，智能审核系统使用情况，对定点医药机构日常核查落实情况等。

随着政策的完善和监管密度的升级，医保监管的打击精准性正在迅速提升，监管死角将越来越少。

医保违规主要问题汇总解读

医保检查范围涉及面较大，然医护人员对医保或物价相关政策理解不深，常常在不知不觉中造成医保基金违规使用的情况，在日常医保检查工作中，医疗机构医保基金违规主要问题有哪些?

1、重复收费、超标准收费、分解项目收费

重复收费：医疗服务提供方对某一诊疗服务项目反复多次收费的行为;

超标准收费：医疗服务提供方对医疗服务的收费标准高于国家、省(自治区、直辖市)、市相关部门规定的价格标准;

分解项目收费：医疗服务提供方将一个项目按照多项目收费标准进行收费的行为;

1. 护理费、床位费应按计入不计出的办法计算，超住院天数收取床位费、护理费。

2. 超住院时长收取“氧气吸入”费用，且每日收取“氧气吸入”费用超65元封顶线。

3. 开展重症监护或特级护理时，另行收取各专项护理费。

4. 开展静脉输液时，收取包含内容，如：一次性输液器、一次性使用配药注射器等材料费。

5. 使用留置针开展静脉输液时，另行收取“静脉穿刺置管术”、“动静脉置管护理”费用。

6. 使用复方氨基酸、脂溶性维生素等单独输注时，收取“静脉高营养治疗”费用。

7. 收取吸痰护理费时，重复收取“机械辅助排痰”费用。

8. 护理费含测量患者体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征监测，重复收取体温、脉搏、血压、呼吸等测量费用。

9. 开展“心脏彩色多普勒超声”检查时，另行收取“普通心脏M型超声检查”“普通二维超声心动图”费用。

10. 开展“床旁B超检查”时，重复收取“B超常规检查”费用。

11. 开展同一超声检查项目时，同时收取“彩色胶片报告”和“计算机图文报告”费用。

12. 开展同一超声检查项目时，同时收取“计算机图文报告”和“彩色打印照片”费用。

13. 开展普通彩色多普勒超声检查，应按“部位”计价收费，不得按脏器个数、每根血管等计价收费;开展四肢血管彩色多普勒超声检查，应按“每肢体”计价收费，不得按每根血管等分解收费。

14. 除颈部血管彩色多普勒超声(包括颈动脉、颈静脉、椎动脉、锁骨下动脉)外，彩色多普勒超声特殊检查按每根血管收费。

15. 开展“ABO血型鉴定(卡式法)”检查时，同时收取“RHD血型鉴定”费用。

16. 开展“全身麻醉”，重复收取“气管插管术” “特殊方法气管插管术”费用。

17. 进行“心电监测”，同时间段内收取“动态血压监测”费用。

18. 开展经血管介入治疗，重复收取局部浸润麻醉、穿刺、注射、置管等费用。

19. 开展经内镜治疗，重复收取内镜检查费用。

20. 开展经口或鼻的一次消化内镜检查，按鼻内镜、喉镜、气管镜等多个检查收费。

21. 手术治疗项目名称为“经XX镜XX术”的，重复收取“微创手术加收”和各种腔镜加收费用。

22. 开展各类探查术，仅适用于术前诊断不明确或手术中无法完成原定手术而中断的手术，不得与其他手术项目同时收费。

23. 开展低频、中频脉冲电治疗、中医定向透药疗法，应按“每部位”收费，按电极贴片数量计算重复收费。

24. 将同一肢体的一个气压治疗过程分解为多个部位收费。

25. 手术项目内涵中所含的常规器械和低值医用消耗品重复计费(如，一次性无菌巾、注射器、冲洗盐水、一般缝线、敷料等)。

26. “麻醉中监测”含呼气末二氧化碳测定,重复收取“二氧化碳反应曲线”费用。

27. 经价格主管部门认定的其他违规收费行为。

2、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施

指不执行药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施的支付名称及价格标准，将医疗保障基金不予支付的医疗服务项目、药品、耗材等非目录内项目串换成医疗保障目录内的医疗服务项目、药品、耗材等进行报销，或将低标准收费项目套入高标准收费项目结算。

1、开展普通较大标本病理检查与诊断时，串换为“全器官大切片病理检查与诊断”收费。

2、开展药物基因检测时，串换为病理检查项目“印迹杂交技术”“原位杂交技术”等收费。

3、开展疼痛护理评估，串换按照“疼痛综合评定”收费。

4、开展健康教育宣教，串换按照“引导式教育训练”收费。

5、将不能收费的项目串换按照“特殊材料”进行收费。(如：一次性层流罩、一次性产包、一次性使用敷料包、护理包、磁带打印腕带、备皮包、标本袋、医用无菌保护套、护理垫、钙石灰、一次性灭菌手套、显微镜套、减压贴、妇科材料费、手术用冲洗器、一次性使用骨科手术包、一次性使用外科手术包、一次性钉匣等)。

6、 开展鼻饲注食、注药时，串换为“肠内高营养治疗”收费。

7、开展血清白蛋白测定、葡萄糖测定、钾测定、钠测定等湿化学法检验时,串换为干化学法收费。

8、开展红光照射、蓝光照射等"可见光治疗",串换为“激光疗法”收费。

9、术后使用的“镇痛装置”(丙类)，串换按照“全自动注药泵”(乙类)收费。

3、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算

1.药品超医保支付限定

(1)注射用胸腺法新及注射用A型肉毒毒素限工伤使用，超医保支付使用医保基金报销。

(2)注射用头孢硫脒限有明确药敏试验证据或重症感染的患者，超医保支付使用医保基金报销。

(3)注射用雷贝拉唑钠限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者，超医保支付使用医保基金报销。

(4)注射用甲钴胺限维生素B12缺乏的巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等，无法使用甲钴胺口服制剂的患者，超医保支付使用医保基金报销。

2.诊疗项目超范围收费

(1)非传染病患者收取“一次性止血带”费用。

(2)小儿静脉输液指学龄前(6周岁以内)儿童，超过6周岁儿童收取该项目费用。

(3)无气性坏疽、破伤风、艾滋病等特殊传染病，收取“特殊疾病护理”。

4、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药

1. 在单次住院中，非必要重复进行血型、血脂、肿瘤标志物等检验项目。

2. 对同一部位同时收取中药熏洗治疗、中药蒸汽浴治疗、中药熏药治疗费用。

3. 非康复类住院患者，收取康复评定费用，如收取“日常生活能力评定”费用。

4. 经卫生健康部门认定的其它过度医疗行为。