【麻海新知】择期开颅手术后的疼痛管理

开颅手术后的疼痛可能非常剧烈，却往往得不到有效控制。术后疼痛控制不佳可能会增加病残率并延长住院时间。与疼痛相关的全身性高血压、焦虑和呕吐可能导致颅内高压，且与神经外科并发症难以区分，可能掩盖甚至加重相关症状。目前，关于开颅术后疼痛管理的指南非常少。

PROSPECT工作组是由外科医师和麻醉科医师合作组成的团体，基于对随机对照试验和系统评价/荟萃分析进行特定系统评价，致力于为常见但可能带来疼痛的手术术后疼痛管理制定具体建议。近期，Eur J Anaesthesiol在线刊发系统综述，采用手术特异性术后疼痛管理(PROSPECT)方法，评估开颅术后疼痛管理的现有证据，最终目标是根据PROSPECT方法制定开颅术后疼痛管理的专家指南。

方法

使用MEDLINE (PubMed)、EMBASE和Cochrane数据库对2010年1月至2021年6月间发表的评估开颅术后镇痛的英文RCT、系统评价和荟萃分析进行了回顾。每项RCT和系统评价均经过严格评估，仅在符合PROSPECT要求的情况下纳入。纳入的研究评估了疼痛评分的临床相关差异、非阿片类镇痛药的使用以及当前的临床相关性。最终126项符合条件的研究中，53项RCT和7项系统评价或荟萃分析符合纳入标准。一种镇痛干预必须在至少两项RCT中证明有益才能被推荐。

结果

一、药理干预

1.对乙酰氨基酚

3项RCT证明对乙酰氨基酚降低术后疼痛评分，但没有减少术后阿片类药物使用。在这3项研究中，对乙酰氨基酚联合切口局部浸润，仍可减轻术后疼痛。在1项研究中，对乙酰氨基酚仅在术中使用，但术后疼痛评分无差异。纳入研究均未报告阿片类药物不良事件和患者相关结局方面的显著差异。一项荟萃分析显示，在不同终点(0至6、12、24和48h)，对乙酰氨基酚组患者的疼痛评分与安慰剂组相比无统计学差异。另一项荟萃分析发现对乙酰氨基酚组患者的疼痛评分较低。综合结果(任何终点)表明，尽管对乙酰氨基酚的镇痛效果很弱，但仍显著降低术后疼痛评分。

2.NSAIDs

与安慰剂相比，6项RCT研究中有5项显示出积极的镇痛作用，4项研究证明了阿片类药物的节俭作用。4项研究使用头皮浸润麻醉或头皮神经阻滞(SNB)，除使用SNB的研究外，均显示出NSAIDs的镇痛作用。纳入的RCT报告阿片类药物相关事件和不良事件(包括术后出血)无差异。

一项系统综述表明NSAIDs提供了令人满意的镇痛效果，无不良事件发生(包括出血)。一项荟萃分析表明，与安慰剂相比，NSAIDs提供手术后6、12和24h的疼痛缓解以及阿片类药物节俭效应。此外，NSAIDs组患者PONV发生率较低。

3.氟吡汀

在1项三臂RCT中，氟吡汀显示出与双氯芬酸相似的镇痛效果和对阿片类药物的节俭作用，且总是优于安慰剂组。所有研究组均以对乙酰氨基酚作为基线镇痛。作者报告不良事件没有差异。

4.安乃近

与安慰剂相比，每天服用3次安乃近既没有减少疼痛评分，也未减少阿片类药物的消耗。作者报告不良事件没有差异。

5.阿片类药物

2项RCT比较了术后患者自控镇痛(PCA)或按需给药芬太尼的镇痛效果。使用PCA的患者镇痛效果较好，但阿片类药物用量增加。1项三臂RCT比较了术后持续输注舒芬太尼、皮下注射吗啡和静脉注射对乙酰氨基酚对疼痛的控制效果。与对乙酰氨基酚相比，输注舒芬太尼可降低疼痛评分。与舒芬太尼或对乙酰氨基酚相比，吗啡组患者的疼痛评分并没有显著差异。1项RCT研究显示，与静脉注射对乙酰氨基酚和右酮洛芬相比，术后12h内使用吗啡PCA泵患者的疼痛缓解效果更好。与安慰剂相比，在基线镇痛基础上加入口服曲马多，既能更好缓解疼痛，又能节省阿片类药物。各组患者相关结局相似，尤其是镇静评分、格拉斯哥昏迷评分和呼吸抑制。1项系统综述得出结论，阿片类药物能够更好地缓解疼痛，但其代价是PONV发生率也更高。

6.加巴喷丁类药物

2项安慰剂对照RCT表明术前加巴喷丁对术后疼痛评分无差异。普瑞巴林表现出阿片节俭效应，而加巴喷丁则没有。1项研究报告了呕吐减少，但镇静评分增加，特别是在术后2h。

1项安慰剂对照RCT评估围手术期普瑞巴林对术后镇痛需求和疼痛评分的有益影响。普瑞巴林组患者的疼痛评分较低，但仅在术后转至ICU的患者中具有统计学意义。普瑞巴林组术后需要阿片类药物、呕吐和使用止吐药物的患者较少。

7.右美托咪定

3项安慰剂对照RCT研究了术中输注右美托咪定(DEX)的效果，DEX组疼痛评分较低，阿片类药物用量减少。在另一项研究中，与安慰剂相比，术中小剂量和中等剂量DEX单次给药可降低PACU术后疼痛评分和阿片类药物的补救剂量。然而，中剂量组在DEX输注期间会导致高血压，高达90%的患者需要尼卡地平给药。2项RCT比较了术中输注DEX与输注阿片类药物(瑞芬太尼和芬太尼)。接受DEX输注的患者在术后90min内疼痛评分较低，阿片类药物消耗较少，除1项研究外，两组在血流动力学方面无显著差异。2项RCT报告了术后疼痛时间或术后镇静无显著差异。3项RCT报告PONV发生率无差异。

1项系统综述和1项荟萃分析评估开颅术后使用DEX控制疼痛的围手术期使用情况。前者报告了PACU住院期间和术后12h的短期镇痛效果以及阿片类药物节俭作用，后者发现术中注射DEX可减少术后12h的疼痛和术后阿片类药物需求。其他结果(恶心、呕吐、低血压)不明确。

8.硫酸镁

1项安慰剂对照RCT研究了术中给予硫酸镁，术后首个24h ICU入住期间疼痛评分降低，阿片类药物需求降低。未观察到不良事件。

9.利多卡因

1项研究表明，术中持续输注利多卡因改善术后24h疼痛控制，减少术后芬太尼消耗；然而，疼痛评分差异在首个小时后没有临床意义。

10.舒马曲坦

在1项研究中，当患者术后抱怨头痛时，皮下注射舒马曲坦可降低头部疼痛评分，但不能降低切口手术疼痛评分。舒马曲坦没有表现出任何阿片类药物节省作用。各组间PONV发生率相似，无不良事件发生。

11.维生素D

与安慰剂相比，术前补充维生素D对术后疼痛的缓解或阿片类药物消耗没有任何影响。没有不良事件的报道。

二、区域麻醉与镇痛

1.头皮神经阻滞

9项RCT探讨了手术前使用头皮神经阻滞(SNB)。其中8项研究表明，与安慰剂相比，单次注射SNB可降低疼痛评分，术后2至48h持续有效。在4项研究中，SNB也减少术后阿片类药物的使用。另1项RCT比较了SNB与术中DEX输注，结果提示术后2 h疼痛评分较低，但差异无临床意义。1项RCT比较了术前和术后的SNB，但没有发现差异。2项安慰剂对照RCT研究术后SNB对疼痛评分的影响。术后2h疼痛评分降低，甚至达到48h，但只有1项研究显示术后阿片类药物用量较少；在2项RCT中，SNB组PONV发生率较低，而5项RCT报告了研究组之间类似的阿片类药物相关结果。

2项系统综述得出结论，SNB在术后几小时内提供镇痛，同时要求进行更大规模的试验来验证。1项荟萃分析中，强调了术后前6至8h疼痛评分的降低和术后阿片类药物需求的减少。此外，在亚组分析中，手术前SNB在术后1、2和4h提供了更好的疼痛管理，术后镇痛效果持续12h。另1项荟萃分析报告了前6、12、24和48h的显著镇痛效果。SNB也提供了明显的阿片类药物节俭作用。1项荟萃分析显示，术后前6h出现类似的阳性结果。SNB在最初24h内减少了阿片类药物的总消耗量。

2.切口局部浸润

1项安慰剂对照RCT显示，切口局部浸润(ISI)与罗哌卡因联合使用有阿片类药物节俭作用，但没有降低疼痛评分。在2项RCT中，与安慰剂组相比，术前ISI加布比卡因在术后前4h的疼痛控制效果更好，但与SNB相比效果较差。在这2项研究中，ISI在24h内与安慰剂相比减少阿片类药物的消耗。1项RCT特别比较了布比卡因混合利多卡因的ISI和SNB，发现ISI对PACU的疼痛控制效果更好，但阿片类药物节俭作用较差。最后，在比较ISI时机时，罗哌卡因和利多卡因的混合浸润在术后前4h内比切皮后浸润能更好地缓解疼痛，并减少术后24h内阿片类药物的累积消耗。2项RCT报告ISI组PONV发生率降低，而另外2项RCT显示阿片类药物相关结果没有差异。

2项系统综述和1项荟萃分析回顾了ISI与安慰剂或对照的效果。ISI可能在术后最初几小时内有效，但与SNB相比，后者似乎持续时间更长，并提供更好的镇痛效果。另1项系统评价提示，这2项技术都可在术后早期提供足够镇痛。相反，在1项荟萃分析中，头皮浸润仅在12h和48h显示出显著疗效，但疼痛评分在前6h差异不显著。

3.双侧上颌神经阻滞和颈浅丛神经阻滞

两种周围神经阻滞在疼痛缓解和阿片类药物消耗方面均未显示出任何益处。

4.透明质酸酶作为佐剂

在1项研究中，局部麻醉混合药物中加入透明质酸酶降低术后前8h的疼痛评分，减少酮咯酸氨丁三醇作为不就镇痛的需要。

4.地塞米松作为佐剂

将地塞米松加入局麻混合药物中用于术前ISI，可在8至72h内降低疼痛评分，并在术后48h内减少阿片类药物的使用。

5.α肾上腺素能激动剂作为佐剂

有一项RCT表明，右美托咪定加入SNB和ISI中可改善镇痛效果，并且在SNB中的效果更大。在SNB的局部麻醉混合物中加入可乐定可以降低术后24h疼痛评分，并与术后阿片类药物节俭有关。1项RCT报告DEX组术后镇静评分较高，但评分不过高(Ramsay评分>3)。

三、非药物干预

针刺疗法

3项RCT比较了不同类型的针刺疗法，均显示出镇痛效果。在一项研究中，多点针灸也可以减少阿片类药物的使用。

三、麻海新知的述评

本文旨在综合全麻开颅手术后疼痛管理的现有证据。高质量的术后疼痛管理确保了患者神经外科手术后能得到最佳恢复。开颅手术的镇痛方案包括对乙酰氨基酚、NSAIDs、静脉输注右美托咪定和局部镇痛技术(切口局部浸润或头皮神经阻滞)，并以阿片类药物作为抢救镇痛药。在一项回顾性研究 (n=452) 中，持续给予对乙酰氨基酚与围手术期并发症(包括出血) 的风险增加无关。同样，2项针对儿童的回顾性研究得出结论，短期NSAIDs治疗与出血风险增加无关。目前，没有证据表明NSAIDs的潜在副作用超过使用该类药物的益处，除非存在明确禁忌，如严重肾功能不全。因此，我们推荐对乙酰氨基酚和NSAIDs/选择性COX-2抑制剂作为开颅手术后的基本镇痛药物。

阿片类药物会干扰早期神经系统检查，严重疼痛时应将其用作抢救镇痛药物，而不作为常规镇痛药物。与安慰剂或阿片类药物 (瑞芬太尼、芬太尼) 相比，术中静脉输注右美托咪定镇痛效果好，阿片类药物的消耗更少。因此，PROSPECT小组建议将其用于缓解开颅手术后的疼痛，但前提是潜在不良事件 (包括血流动力学不稳定和镇静作用) 并不影响患者恢复。

除镇痛药物外，SNB和ISI等区域性镇痛技术也很有效。与安慰剂组比较，10项RCT已证实术前或术后实施SNB均有明确镇痛效果，这些发现得到先前系统回顾和荟萃分析支持。无论是SNB还是ISI，都建议使用长效局部麻醉药，考虑到局部麻醉药毒性的风险，不建议将这两种技术组合应用。针刺疗法有镇痛效果，但不能作为常规镇痛方法。同样，针灸可能有感染风险。

其他药物，如加巴喷丁在急性开颅术后的治疗作用仍不明确。更重要的是，加巴喷丁类药物具有过度镇静、视力模糊和头晕等副作用。因此，不建议使用加巴喷丁。此外，静脉注射地塞米松通常用于颅内手术，以减少肿瘤相关水肿并预防肿胀。地塞米松也可减少术后疼痛评分和阿片类药物的消耗。

总之，本篇综述已明确了一种用于开颅手术后最佳疼痛管理的镇痛方案 (表1)。我们建议开颅手术的围手术期疼痛治疗包括(除非禁忌)术前或术中给予对乙酰氨基酚联合NSAIDs或选择性COX-2抑制剂治疗，术后继续该治疗。此外，建议在头皮切开前或手术结束时使用ISI或SNB技术。在血流动力学稳定的基础上，推荐术中静注右美托咪定。阿片类药物应在术后作为补救镇痛药使用。尽管缺乏具体证据，我们也建议静脉推注地塞米松。如常规方案无效，可考虑针刺疗法。我们还确定了不推荐用于开颅手术患者疼痛管理的镇痛干预措施，如表2所示。未来尚需要进一步高质量的研究来证实推荐的镇痛方案对术后疼痛有缓解作用。

表1 推荐用于开颅手术患者疼痛管理的镇痛干预措施

表2 不推荐用于开颅手术患者疼痛管理的镇痛干预措施

编译：胡红丽

评述：刘佳

原始文献：

Mestdagh FP, Lavand'homme PM, Pirard G, et al. Pain management after elective craniotomy: A systematic review with procedure-specific postoperative pain management (PROSPECT) recommendations. Eur J Anaesthesiol. 2023 J. doi: 10.1097/EJA.0000000000001877. 

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