PD-L1高表达怎么治？罕见未分化多形性肉瘤获益免疫联合化疗

未分化多形性肉瘤（UPS）是一种罕见的侵袭性软组织肿瘤，其恶性程度高，进展迅速，好发于在四肢、腹膜后和腹部，很少发生于纵隔，主要采用手术切除治疗。晚期肉瘤患者预后较差，多柔比星单药治疗是大多数晚期软组织肉瘤（STS）的标准一线化疗方案，但通常预后不理想。近年来，免疫检查点抑制剂（ICIs）已被确定为许多实体瘤的治疗方案。然而，关于ICIs治疗未分化肉瘤的疗效证据较少，大多数是小型研究，目前没有任何ICIs被批准用于肉瘤。本文报告了1例中年男性患者，患有原发性纵隔UPS伴PD-L1高表达（TPS约为80%）和TLS阳性。该患者在接受6个周期的替雷利珠单抗联合表柔比星治疗后，序贯替雷利珠单抗单药维持治疗，疗效评估为部分缓解（PR），无进展生存期（PFS）为8.5个月，不良事件为1级疲劳。

背 景

软组织肉瘤（STSs）是起源于结缔组织间质的肿瘤，约占所有癌症的1%。原发性纵隔肉瘤是较为罕见的高度侵袭性软组织肿瘤，占原发性纵隔肿瘤的10%，占所有STSs的1%。由于其罕见性和疾病自然病程的高度异质性，既往报道中对STS的描述较少，只有小型回顾性病例系列或个案报告发表，研究显示中位总生存期（OS）为27.2个月。未分化多形性肉瘤（UPS）是一组无明确分化方向的异质性软组织肿瘤，由多种组织学上的未分化非典型细胞组成，以前被称为恶性纤维组织细胞瘤（MFH），2013年世界卫生组织（WHO）第四版分类将其重新归类为未分化肉瘤（US）。UPS好发于四肢、腹膜后和腹部，很少发生于纵隔和胸部。影响预后的主要因素是肿瘤浸润和转移以及手术的完整性。

晚期肉瘤患者预后较差，多柔比星单药治疗已成为大多数晚期STSs的标准一线化疗方案。然而，其预后通常不理想，因此迫切需要开发新的有效治疗方法。近年来，利用免疫检查点抑制剂（ICIs）阻断PD-1与PD-L1结合的免疫治疗在肺癌和黑色素瘤等多种恶性肿瘤中取得了良好的疗效。抗PD-1和PD-L1单克隆抗体可以通过阻断PD-1/PD-L1信号通路激活T淋巴细胞，从而阻止肿瘤实现免疫逃逸。治疗应答通常与肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）的存在以及肿瘤和免疫细胞中PD-L1的表达相关。PD-1抑制剂在特定STS中的活性有限，这可能是由于巨噬细胞浸润和IDO1（吲哚胺2，3-双加氧酶1）通路激活导致的免疫抑制性肿瘤微环境。目前仍缺乏关于ICIs治疗UPS疗效的证据，且多为小样本研究（如II期研究[SARC028]显示ICIs治疗UPS有一定疗效），因此尚未正式批准ICIs用于肉瘤的治疗。

本文报道1例伴PD-L1高表达的原发性纵膈UPS患者（肿瘤比例评分[TPS] = 80%），在接受6个周期的替雷利珠单抗免疫治疗联合表柔比星化疗后，序贯替雷利珠单抗单药维持治疗，患者反应良好，未见明显不良反应，达到部分缓解（PR），无进展生存期（PFS）为8.5个月。

病 例

患者男，61岁，于2021年6月因胸痛到当地医院就诊，无明显病史，否认肿瘤家族史。胸部计算机断层扫描（CT）显示心脏有方形肿块，考虑可能为恶性。颈部浅表超声显示左侧颈部Ⅳ区靠近锁骨上区有异常淋巴结，考虑为转移灶。免疫组化（IHC）染色显示：Ki67指数为80%；EMA呈局灶性阳性；CD20淋巴细胞呈阳性；CD3淋巴细胞呈阳性；CD34，未见癌栓；LNL-1呈阳性（无缺失）；Cam5.2、S-100、HMB45、mclan-A、MLM-1呈阴性。在当地医院进行纵隔穿刺活检术，病理结果显示：（1）大量肿瘤细胞弥漫分布于纤维结缔组织中，细胞圆形，胞质透亮或嗜酸性，细胞核圆形或卵圆形，可见部分核仁，提示胸腺恶性。（2）左锁骨下淋巴结穿刺标本提示恶性肿瘤伴淋巴结转移。根据上述结果结合IHC数据考虑US伴淋巴结转移。患者经当地医院治疗后症状未改善。

患者于2021年7月30日转院至浙江省人民医院肿瘤内科治疗。入院后仅AFP（53.4μg/l）和神经烯醇化酶（20.7 ng/l）水平高于正常值，其他肿瘤标志物如癌胚抗原（CEA）、细胞角蛋白（CYFRA）、胃泌素释放肽前体（ProGRP）水平正常。胸部CT显示纵隔淋巴结肿大并强化，前纵隔软组织密度团块及结节影，最大直径100mm；累及前胸壁、心包、肝包膜；腹膜后淋巴结肿大融合于肿块内；并于2021年8月2日发现左肝占位（图1A）。2021年8月3日腹盆腔增强CT显示腹膜后、胃前缘、肝周、前纵隔多发肿物，考虑恶性病变（图1B、C）。诊断性超声引导下经皮淋巴结穿刺活检显示5个灰白色穿刺组织，长1.0*2.2cm，直径0.1cm。颈部淋巴结转移灶组织可见三级淋巴结构（TLS），病理学检查结果为法国癌症中心联盟肉瘤学组（FNCLCC）Ⅲ级。IHC染色显示波形蛋白（+）、CD99（弱+），CD163、CD1a、CD68、CD5/6、CD21、CD23、P63、CD35/CR1、CD79a、PAX-5、D2-40和WT-1均呈阴性（图2）。结合既往IHC结果，符合UPS的诊断。PD-L1高表达，TPS约为80% （Dako22C3）。

图1 影像学结果。

图2 病理结果。

根据美国癌症联合委员会（AJCC）第8版分期，患者为cT3N1M1（Ⅳ期），侵犯心包，因此患者失去手术机会。2021年8月6日至11月23日，患者接受表柔比星130 mg联合替雷利珠单抗200 mg 治疗，每3周1次，共6个周期。2个月后复查CT显示病灶明显缩小（图1D-F）。根据实体瘤疗效评估标准（RECIST）为PR。化疗期间，患者出现1级疲劳，无其他明显不良反应。患者因偶有胸闷、气短再次入院治疗，2021年12月16日心脏超声检查显示射血分数为61%。考虑患者心功能下降可能与表柔比星引起的心脏毒性有关，同时表柔比星已治疗6个周期，故停用表柔比星，序贯替雷利珠单抗单药维持治疗。2022年4月复查胸部CT提示疾病稳定（图1G）。然而，腹部CT显示腹膜后、胃周和肝周多发病灶，病变范围较既往发现扩大。部分病灶为新发可疑结节，位于肝Ⅵ段，较既往更新，排除转移灶的可能（图1H、I）。评估为疾病进展，患者PFS为8.5个月，超过既往报道病例的平均生存期。疾病进展后，患者接受吉西他滨联合替雷利珠单抗治疗，因发生间质性肺炎，转为安罗替尼单药治疗。疗效评估分别为SD和PD。PFS分别为2.8个月和2.3个月。患者最终于2023年1月28日死于肿瘤进展导致的肝内外胆管梗阻所致的梗阻性黄疸。主要治疗时间线如图3所示。

图3 患者病程时间线。

讨 论

原发性纵隔肿瘤较为少见，可发生在任何年龄段，但主要发生于30-40岁之间。症状因肿瘤的解剖位置、大小和组织学而异。通常首次发现于常规胸片。最常见的症状包括胸痛、腹痛、咳嗽、呼吸困难和肿块。本例患者以胸痛为首发症状。如果怀疑纵隔肿物，CT是明确肿物性质、密度和与邻近组织关系的标准影像学检查方法，磁共振成像（MRI）有助于识别可能的血管侵犯或脊髓受累。由于UPS早期缺乏特殊的临床表现，辅助检查无特异性改变，组织病理学检查成为其诊断的金标准，镜下表现为无特异性分化方向的高级别肉瘤。根据大多数文献报道，UPS缺乏特异性免疫组织化学标志物，因此被病理学家和医生认为是一种排除诊断。波形蛋白、WT-1、CD99、EMA在UPS中均有表达。然而，Masamichi等人发现UPS仅在细胞质呈弥漫性和强阳性表达波形蛋白。在46例具有肉瘤成分的生殖细胞肿瘤的临床病理和免疫组化研究中，4例US仅波形蛋白呈阳性。因此，在诊断过程中，波形蛋白阳性可以提高诊断的准确性。 由于UPS恶性程度高、转移早、进展快、预后差，手术是目前主要的治疗方法。影响UPS预后的主要因素是FNCLCC分级（肿瘤分化程度、有丝分裂计数、肿瘤坏死、组织学分级）、肿瘤大小、浸润深度以及R0手术，本例患者FNCLCC分级为III级提示预后不良。根据AJCC第8版分期，本文患者为T3N1M1 Ⅳ期，肿瘤已侵犯心包，故取消手术，选择药物抗肿瘤治疗。近年来，晚期肉瘤的治疗方法包括化疗和靶向药物。常见的化疗药物包括蒽环类、异环磷酰胺、达卡巴嗪等。以蒽环类药物为基础的化疗是标准的一线治疗方案，其不良反应包括骨髓抑制和心脏毒性。表柔比星是一种常见的蒽环类药物，与传统化疗药物（多柔比星）相比，其心脏毒性较小，回顾性分析表明，与未接受辅助化疗的患者相比，以表柔比星为基础的化疗获得了更显著的益处，因此NCCN临床实践指南也推荐表柔比星用于肉瘤的一线化疗。靶向治疗是提高当前STS标准化疗疗效的有效手段，尤其是靶向CDK4/6和MDM2的CDKIs和TKIs。在一项安慰剂对照Ⅲ期试验中（PALETTE），培唑帕尼在标准化疗失败的晚期STS患者中显示出较好的治疗结局，培唑帕尼组的mPFS（4.6个月vs.1.6个月）和OS（12.5个月vs.10.7个月）。此外，一项针对儿童和成人晚期STS进行的前瞻性研究（ARST1321）显示，与单独放疗相比，术前放疗中添加培唑帕尼可提高疾病缓解率。这些结果提示，靶向治疗是STS后续治疗的一种有效选择。本文患者为初诊患者，标准治疗方案为化疗，因此选择了心脏毒性较低的表柔比星。尽管如此，该患者在表柔比星治疗期间仍出现了相关的心脏毒性，并且射血分数显著降低，故停用表柔比星，改用替雷利珠单抗进行维持治疗。

到目前为止，尚无指南推荐晚期肉瘤应用免疫疗法，大多数是病例报告和小规模病例系列。回顾了既往发表的ICIs治疗UPS的研究报告（表1），发现ICIs可以诱导持久的应答，PD-1抑制剂对晚期UPS具有一定的抗肿瘤活性，PD-L1表达呈阳性的患者表现出更好的治疗反应，这与本文报道的病例一致。此外，目前有2项PD-1抑制剂联合治疗与ICI治疗晚期STS的临床研究正在进行中。一项纳入可切除STS患者的临床试验（NCT04420975）研究了术前给予纳武利尤单抗联合BO-112免疫治疗的效果。在手术切除前接受术前放疗的患者中，联合治疗的第一个安全性数据预计将于2024年初获得。另一项Ⅱ期随机研究（ENVASARC）旨在评估在化疗后进展的UPS患者中，恩沃利单抗联合或不联合伊匹木单抗的安全性和疗效，来自前20例入组患者的初步数据表明，恩沃利单抗单药治疗和与伊匹木单抗联合治疗时，患者耐受性良好。

表1既往关于ICIs治疗UPS的研究报道。

肿瘤免疫微环境与免疫治疗反应之间的相互作用是目前研究的热点。目前，预测ICIs治疗STS的生物标志物尚不明确，研究热点包括PD-L1表达、IDO1、TLS等（表1）。PD-L1表达在STS中的作用和机制尚不清楚，但研究表明TILs和STS细胞上PD-L1表达上调预示预后不良，提示在晚期STS中，PD1/PD-L1阻断可能通过重新激活受抑制的T细胞来增加PD-L1高表达肿瘤的抗肿瘤活性。既往研究表明，STS患者抗PD1/PD-L1治疗后，PD-L1高表达的患者疗效优于低表达的患者。在一项II期临床试验中，帕博利珠单抗联合环磷酰胺治疗PD-L1阳性、IDO1弱阳性的患者，观察到部分缓解。迄今为止，多项证据表明抗PD1 /PD-L1在肉瘤中的疗效与TLS的存在有关，且IHC发现CD20和CD3呈阳性可反映TLS的存在。在一项Ⅱ期研究（PEMBROSARC）中，帕博利珠单抗联合低剂量环磷酰胺治疗STS患者，纳入了一个基于TLS的队列（n = 30）。6个月无进展率（NPR）为40%，中位PFS为4.1个月，提示TLS也可作为预测性生物标志物。本文患者PD-L1高表达，肿瘤组织可见TLS，CD20和CD3呈阳性，免疫治疗可能具有较好的疗效。经与患者及家属充分沟通后，同意使用替雷利珠单抗联合表柔比星方案治疗，PFS达到8.5个月，疗效较好。此外，多项临床研究已经证明了与免疫治疗相关的预测性生物标志物。例如，在CAIRE试验和PEMBROCABOSARC试验中，分别研究TLS、血液淋巴细胞水平和肿瘤免疫细胞水平可能是ICIs治疗STS的可靠预测性生物标志物。

STS通常被描述为PD-L1低表达，缓解率范围为5%-18%。PD-L1表达的肉瘤包括血管肉瘤、软骨肉瘤、尤文肉瘤、横纹肌肉瘤、滑膜肉瘤和UPS，其中PD-L1高表达在UPS中更为常见。Zhang等人使用SP263方法分别检测了软骨肉瘤、脂肪肉瘤和UPS中PD-L1的表达，发现UPS组的缓解率升高，在8个肿瘤中观察到TPS >50%（8/96）。据知，关于PD-1抑制剂治疗PD-L1高表达的UPS 报道较少。本文患者患有原发性纵隔UPS，肿瘤细胞中PD-L1 TPS达到80%，病理切片可见TLS。经替雷利珠单抗联合表柔比星治疗后，患者病灶明显缩小。疗效评估为PR， PFS为8.5个月，不良反应可耐受，OS为17.5个月。

常规一线表柔比星联合多柔比星化疗，PFS为3-4个月，本例患者PFS为8.5个月，约为常规化疗的2倍。本文报告结果显示，表柔比星联合替雷利珠单抗治疗PD-L1高表达的UPS患者，疗效优于常规一线化疗，PD-L1高表达和TLS可能是预测抗PD-1治疗有效性的生物标志物。早期检测PD-L1表达并应用ICIs可能是治疗PD-L1高表达UPS患者的一种有前景的治疗策略。当然，本文也存在一定的局限性。首先，本文仅报道1例患者，数据有限。在未来，需要更多的大规模随机对照试验来研究ICIs对纵隔UPS患者的有效性和安全性。其次，本文未提出免疫治疗UPS的机制，未来需要进行相应的基础研究，来探索免疫治疗的潜在机制。

参考文献：Yang H, Qin Z, He X, Xue Q, Zhou H, Sun J, Li X and Zhao T (2023) Tislelizumab immunotherapy combined with chemotherapy in the treatment of a patient with primary anterior mediastinal undifferentiated pleomorphic sarcoma with high PD-L1 expression: A case report and literature review. Front. Oncol. 13:1110997. doi: 10.3389/fonc.2023.1110997