2023最新指南：《中国偏头痛诊断与治疗指南（中华学会神经病学分会第一版）》

偏头痛是一种常见的慢性发作性脑功能障碍性疾病，现已成为全球公共卫生的主要问题之一。偏头痛发病率高，病程长，在神经系统疾病负担中位居第二位。全球约10.4亿人患有偏头痛，男性终身患病率约10%，女性约22%。我国偏头痛的年患病率为9%，确诊为偏头痛的患者每年治疗成本超过2994亿元。目前我国偏头痛患者存在就诊率低、正确诊断率有待提高、预防治疗不足及止痛药物过度使用等问题亟待解决。

为提高临床医师对偏头痛疾病的认识、管理与规范化诊疗，中华医学会神经病学分会头痛协作组专家结合国内外临床实践，反复讨论后制订《中国偏头痛诊断与治疗指南》，内容包括偏头痛分类、诊断与鉴别诊断及治疗，旨在指导以神经科临床医生为主体的临床医生，开展对成人偏头痛患者的全程管理，进行规范化诊疗，降低偏头痛的疾病负担，减少医疗资源消耗，改善偏头痛患者的生活质量。

分  类

2018年国际头痛协会（IHS）发布了《国际头痛分类‑第三版》（ICHD‑3），将偏头痛分为无先兆偏头痛、有先兆偏头痛、慢性偏头痛（CM）、偏头痛并发症、很可能的偏头痛和可能与偏头痛相关的周期性综合征6个类型，其中最常见的是无先兆偏头痛。另外，ICHD‑3附录中，还包括尚待进一步研究和验证的偏头痛类型，例如月经性偏头痛和前庭性偏头痛等类型。

诊断和鉴别诊断

1.头痛问诊  

2.预警征象

部分患者的病程短或临床表现不典型，在询问病史和体格检查时，应特别注意识别“预警征象”，即由某些特殊病因所引起特征性症状和体征，如发热、伴神经系统症状或体征、突然发作的剧烈头痛、非典型先兆头痛（持续1h以上）、头痛性质发生改变或新发头痛、与体位或姿势变化相关的头痛、咳嗽或 Valsalva 动作诱发或加重的头痛、视乳头水肿、妊娠或者产褥期、头痛进展或不典型头痛、存在免疫系统缺陷、伴自主神经症状、创伤后头痛、止痛药过量或使用新药。

3.诊断标准与鉴别诊断  

诊断原则：

（1）由于原发性头痛的发病率较高，头痛的诊断是允许多种头痛同时诊断的，当存在多个头痛诊断时，应根据所诊断头痛对患者影响程度的大小进行排序。

（2）偏头痛分类标准是分层的，如果是全科医疗，建议达到第一、二 层诊断；如果是头痛专病门诊或头痛中心，第四、五层诊断更合适。

（3）对头痛患者存在的每种头痛分类、亚类或亚型必须单独诊断和编码。因此，1例严重的头痛患者在头痛门诊就诊时，可能被给出下列3 种诊断：无先兆偏头痛，有先兆偏头痛及MOH。

①无先兆偏头痛的诊断标准  

②有先兆的诊断标准

③CM的诊断标准

④偏头痛与其他主要原发性头痛的鉴别

4. 筛查是否合并MOH

在偏头痛的诊疗过程中，应警惕急性止痛药的过度使用，因其导致的 MOH 是偏头痛慢性化的重要因素。当每月头痛天数≥15 d，持续 3个月以上，且服用单纯对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药治疗≥15 d/月；或服用复方止痛药、曲普坦类、麦角胺、阿片类、巴比妥类以及止痛药联用≥10 d/月时，则诊断为CM合并MOH。

治  疗

患者教育

良好的患者教育是偏头痛全程管理的基础。比如：教育患者记录头痛日记，提倡健康的生活方式，告知患者目前偏头痛无法根治，但可有效控制，帮助患者确立合理的治疗预期，正确合理使用急性期药物，及时启动预防性治疗。

药物治疗   

（一）急性发作期药物治疗

非特异性药物治疗

包括对乙酰氨基酚、布洛芬、阿司匹林、双氯芬酸、萘普生、对乙酰氨基酚与咖啡因复方制剂、吲哚美辛。

特异性药物治疗

①曲普坦类：利扎曲普坦、佐米曲普坦、舒马曲普坦

②降钙素基因相关肽（CGRP）受体拮抗剂：rimegepant、ubrogepant

③选择性5‑HT1F受体激动剂：lasmiditan

其他药物治疗

（1）当偏头痛患者出现发作相关的恶心呕吐症状时，推荐使用甲氧氯普胺，推荐剂量10~20mg/次，1日剂量不超过0.5mg/kg（口服、肌内注射或静脉注射）（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（2）当偏头痛患者出现发作相关的恶心、呕吐症状时，推荐使用多潘立酮，推荐剂量10~30mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（二）预防性药物治疗

发作性偏头痛（EM）

①β受体阻滞剂：普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔

②抗癫痫药：丙戊酸盐（丙戊酸钠/丙戊酸镁）、托吡酯、左乙拉西坦

③钙离子拮抗剂：氟桂利嗪

④抗抑郁药：阿米替林、文拉法辛

⑤血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）：坎地沙坦、赖诺普利

⑥其他：镁剂、核黄素、辅酶Q10

⑦EM预防性治疗新型药物

A.CGRP及其受体的单克隆抗体：CGRP单克隆抗体、CGRP受体单克隆抗体

B.CGRP受体拮抗剂

慢性偏头痛（CM）

1.包括A型肉毒毒素、托吡酯、丙戊酸盐（丙戊酸钠/丙戊酸镁）、普萘洛尔、阿替洛尔、坎地沙坦、阿米替林、文拉法辛、替扎尼定、氟桂利嗪。

2.还包括 CM预防性治疗新型药物：

A.CGRP单克隆抗体：eptinezumab、fremanezumab、galcanezumab

B.CGRP受体单克隆抗体erenumab

神经调控治疗

1.远隔电神经调控 ，推荐急性发作期治疗（Ⅱ级推荐，A级证据）

2.单脉冲经颅磁刺激 ，推荐急性发作期治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）

3.眶上神经电刺激 ，推荐急性发作期治疗（Ⅱ级推荐，B级证据），预防性治疗（Ⅲ级推荐，B级证据 ）

4.初级运动皮质区高频重复经颅磁刺激 ，推荐预防性治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）

5.经皮神经电刺激，推荐预防性治疗（Ⅲ级推荐，B级证据）

急性发作与预防双重疗效治疗

1.神经调控治疗

2.生物反馈治疗

3.夫罗曲普坦（用于偏头痛的急性发作期治疗及月经性偏头痛的短期预防） 4.部分gepants药物

其他治疗

1.针刺治疗

2.运动

3.饮食

4.行为疗法和正念疗法

卵圆孔未闭（patent foramen ovalen， PFO）封堵  

外科手术治疗

5.外科手术治疗

文献出处

中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会头痛协作组. 中国偏头痛诊断与治疗指南（中华医学会神经病学分会第一版)[J]. 中华神经科杂志, 2023, 56(6): 591-613.

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编辑：MiSuper.米超

校对：Michel.米萱