吉林：2025年底前，探索建立职工医保省级调剂金模式省级统筹制度

9月4日，根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》要求，吉林发布《关于公开征求吉林省推动基本医疗保险省级统筹实施意见（征求意见稿）》意见的公告，结合吉林省实际，提出以下实施意见。

一、指导思想          

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，坚持以人民为中心的发展思想，着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，增强制度均衡性和可及性，努力建设公平医保，扎实推进共同富裕。按照政策统一规范、基金调剂平衡、完善分级管理、强化预算考核、提升管理服务的方向推动省级统筹，不断提升医保治理现代化水平，确保医疗保障制度健康可持续发展。

二、基本原则          

（一）坚持基本政策统一。

落实医疗保障待遇清单制度，规范统一全省基本医保主要政策，建立医保待遇动态调整机制，均衡待遇保障水平。

（二）坚持分步稳妥实施。

以做实基本医保基金市级统筹为基础，先建立基本医保基金全省统筹调剂制度，按照国家部署，根据我省实际情况，逐步探索向基金统收统支的全省统筹模式过渡。

（三）坚持基金统筹调剂。

通过建立基本医保基金全省统筹调剂制度，发挥“大数法则”效应，均衡各市州（包括省本级和长白山管委会、梅河口市，以下统称市）基本医保基金支撑能力和医疗保障可及性，增强制度公平性和抗风险能力。

（四）坚持分级管理考核。

强化各级政府医保管理的主体责任，建立完善考核机制，严格基金监管，确保基本医保基金中长期稳健、可持续运行。

三、主要任务          

（一）统一覆盖范围。

基本医保由职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）组成。职工医保覆盖所有用人单位职工，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）。居民医保覆盖除职工医保应参保人员或按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民。

（二）统一筹资政策。

用人单位和职工按照国家规定共同缴纳职工医保费。职工医保用人单位缴费基数为职工工资总额，费率在6%左右并适时全省统一，个人缴费基数为本人工资收入，费率为2%。灵活就业人员由个人按照国家规定缴纳基本医保费。城乡居民医保采取个人缴费和政府补助相结合方式筹资，按照不低于国家标准的要求确定筹资标准。

（三）统一待遇政策。

待遇与缴费挂钩，实施公平适度保障，防止过度保障和保障不足。统一住院待遇支付政策。职工医保起付标准原则上不高于统筹地区年职工平均工资的10%，不同级别医疗机构适当拉开差距。对起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用，基本医保总体支付比例75%左右，职工医保和城乡居民医保保持合理差距，不同级别医疗机构适当拉开差距。职工医保和居民医保最高支付限额达到国家标准。

统一门诊待遇支付政策。落实国家职工医保门诊共济保障改革，完善居民医保门诊统筹制度。统一规范全省门诊慢特病病种管理及待遇保障。

（四）统一医保支付。

继续执行全省统一的基本医保药品、诊疗项目及医疗服务设施项目、医用耗材目录，进一步健全动态调整机制。持续深化以DRG/DIP付费为重点的医保支付方式改革，统筹推进按人头、按床日等多元复合式支付方式改革。

（五）统一统筹模式。

建立基本医保省级调剂金（以下简称调剂金）制度。基本医保基金实行省对市调剂，市对所属县（市、区）统收统支管理。调剂金用于均衡全省基本医保基金风险，调剂解决各地基本医保基金合理超支等。调剂金暂按各市上年度基本医保统筹基金征缴收入的一定比例，按职工医保、居民医保分别计提，纳入省财政专户管理，单独建账，专款专用。各市除上解的调剂金外，其他结余基金（含历年、新增结余）留存各市。

调剂金一部分直接按照因素法进行分配，均衡基金风险，作为当年各地预算进行使用；另一部分作为各地合理超支的调剂平衡，各市当期医保基金出现合理超支的情况，由调剂金和当地结余基金按一定比例共同负担；结余基金不足或没有结余基金的，应由结余基金承担的基金缺口由各市自行解决。

省级统筹模式的具体办法，由省医保部门会同省财政等部门另行制定。

（六）统一预算管理。

基本医保基金预算坚持以收定支、收支平衡、略有结余原则，按规定编制年度基金收支预算。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理，强化绩效监控、评价和结果运用，构建收支平衡机制，建立健全基金运行风险评估预警机制，促进基金中长期可持续。将绩效理念和要求融入基金预算管理全过程，提升基金使用效益，促进基金精算平衡，防范基金运行风险。将调剂金纳入预算管理，做到“应收尽收”，“应调尽调”。

（七）统一基金监管。

压实属地监管责任，建立完善医保经办内控管理制度，创新基金监管方式，将基金筹集、使用、经办、服务和监督检查等环节全面纳入监管范围。全面推行医保智能审核和监控系统应用，加强费用日常审核，提高基金监管能力。严厉查处基金使用违法违规行为，以“零容忍”的态度严厉打击恶意欺诈骗保行为，全力维护人民群众的“治病钱”“救命钱”。

（八）统一信息系统。

按照国家医保信息系统建设标准规范，依托全国统一的医保信息平台和医保信息业务编码，加快健全完善各类业务和管理应用子系统。推进各市医保信息系统省级集中，加强医保大数据管理和协调共享。加强医保电子凭证应用推广。

（九）统一经办服务。

加快构建全省统一的医保经办管理服务体系，大力推进服务下沉，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。细化完善全省统一的医疗保障定点机构管理办法，优化定点管理流程。实行全省统一的医保经办服务业务流程、服务指南和操作规范，构建全省统一的医保经办管理标准体系，推进标准化窗口和示范点建设。

四、实施步骤          

2023年年底前，进一步夯实基本医保基金市级统收统支管理，规范居民医保财政补助资金管理，稳妥清理超出医疗保障待遇清单授权范围的政策。2024年年底前，建立居民医保调剂金，实现居民医保省级统筹。2025年年底前，探索建立职工医保省级调剂金模式省级统筹制度。

五、保障措施          

（一）加强组织领导。

各级各部门要进一步统一思想，提高政治站位，充分认识推动基本医保省级统筹的重要意义，破除地方保护思想壁垒，坚决扛起医保省级统筹及相关政策在属地落地实施的主体责任。要细化任务分工，强化协调配合，认真做好基本医保省级统筹启动前的基金测算、政策规范统一、信息系统调整维护等各项准备工作，科学制定工作方案，确保基本医保省级统筹工作顺利推进。

（二）明确责任分工。

医保部门负责职工医保省级统筹的组织实施工作，做好调剂金的结算、清算和考核管理，会同有关部门对医保政策进行动态调整，深化医疗保障制度改革。财政部门要做好预决算管理以及财政专户的会计核算工作。税务部门要提供灵活多样的缴费渠道，做好基本医保保费征缴相关工作。

（三）健全考核评价。

省医保部门会同财政等部门建立健全基本医保省级统筹考核评价奖惩机制，按照全省统一、突出重点、年度安排、量化赋分的原则科学合理确定考核评价指标和赋分办法，对各市参保扩面、基金征缴、控费管理等目标任务完成情况以及基金预决算管理、绩效评价、风险防控等工作责任落实情况进行考核评价，与调剂金分配挂钩，并纳入医保能力提升考核范围，对工作成效好的市予以奖励支持，发挥导向引领作用。各市政府要按照省统一部署，抓好贯彻落实，确保基本医保省级统筹工作稳步推进。

（四）加强政策协同。

在推进基本医保省级统筹基础上，研究推动补充保险与医疗救助省级统筹工作，促进各类医疗保障互补衔接，做好省级统筹与多元医保体系相衔接。相关政策由省医疗保障部门会同相关部门另行制定。

（五）做好宣传引导。

各地各部门要坚持正确的舆论导向，主动做好医保省级统筹相关政策解读和宣传服务，及时回应社会关切，正确引导社会预期。建立健全重大风险防范化解机制，积极稳妥处理改革过程中的各项风险隐患，为省级统筹工作顺利推进营造良好的舆论氛围和社会环境。

编辑 | 拾一

END