真菌感染（G试验、GM试验），一次看明白！

近年来，随着临床诊疗方案日趋复杂，各种有创操作、广谱抗生素、免疫抑制剂、糖皮质激素以及肿瘤化疗药物的广泛使用，侵袭性真菌病（invasive fungal disease，IFD）发生率逐年升高。临床常见的致病菌主要为念珠菌、曲霉菌和隐球菌。以宿主因素、临床表现、微生物学依据（真菌学证据）以及组织病理3学依据搭建出的侵袭性真菌病的分层诊断标准目前普遍应用于临床[1]。其中真菌学证据如G试验、GM试验等血清学检测项目方法成熟、操作简单、结果快速准确，成为临床侵袭性真菌病早期诊断的最佳方案。

图 侵袭性真菌病的分层诊断

一．G试验

（1-3）-β-D葡聚糖（BDG）检测又称G试验，BDG广泛存在于真菌细胞壁中，是真菌细胞壁上的特有成分。血清G试验在2008年开始被纳入EORTC/MSG侵袭性真菌病诊断的真菌学标准，成为侵袭性真菌病早期诊断有效的生物标志物，目前已成为临床常规开展的真菌筛查的检测项目。

指南推荐：

2021年国家卫生健康委印发的《国家医疗质量安全改进目标》“目标四：提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”中，病原学检测项目包括真菌1-3-β-D葡聚糖检测（G试验）。

2020年《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则》（第六次修订版）：（1, 3)-β-D-葡聚糖试验（G试验）被推荐用于IFD早期诊断的重要筛选指标[2]。

2020年《中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识》中指出：真菌G试验是一个重要参考指标，动态监测真菌G试验对于疗效判断有重要意义。建议对高危患者每周2次动态监测以提高其特异性，病结合临床表现级其他微生物学检查结果综合判断[3]。

2019年EORTC/MSG侵袭性真菌病指南增刊：血清中1,3-β-d-葡聚糖(BDG)检测已作为侵袭性真菌感染(IFI)的真菌学标准[4]。

临床应用评价：

G试验的敏感度和特异性受不同宿主人群及阈值影响。荟萃分析显示，G试验的敏感度可达83%、特异性可达99%[4]。

G试验的阴性预测值为96%-99%[5]。因此，建议将G试验作为入院筛查的有效手段，快速排除IFI的可能。

连续两次G试验阳性具有临床诊断意义[4]。

G试验采用动态显色法，搭配全自动检测仪可快速检测结果，实现诊断驱动临床治疗。

二．GM试验

曲霉菌半乳甘露聚糖检测（GM试验）是检测曲霉菌感染的经典血清学方法之一，其主要检测物质是半乳甘露聚糖（Galactomannan，简写GM）抗原。GM是曲霉菌特有的细胞壁多糖成份，是最早释放的抗原，被认为是严重免疫抑制/粒细胞缺乏患者侵袭性肺曲霉菌病的早期诊断的有效的生物标记物。

指南推荐：

2020年《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则》（第六次修订版）：血浆、血清、支气管肺泡灌洗液或脑脊液检测半乳甘露聚糖试验（GM试验）作为曲霉菌诊断的微生物标准[2]。

2019年EORTC/MSG侵袭性真菌病指南：推荐血清、支气管肺泡（BALF）、血浆和脑脊液GM的检测诊断侵袭性曲霉菌病[1]。

2019年美国胸科协会（ATS）临床实践指南：推荐血清或肺泡灌洗液GM试验用IA的诊断[6]。

2016年（IDSA）曲霉病诊断与治疗指南：对血液系统恶性肿瘤及HSCT等患者，推荐血清及BALF GM试验作为诊断IA的精确标志物[7]。

临床应用评价：

血清GM试验敏感度可达71%、特异性可达89%[8,9]。

GM试验早于临床症状平均早5-8天、比高分辨CT扫描平均早7.2天、比开始经验性抗真菌治疗平均早12.5天，可作为早期诊断的重要手段[10]。

GM试验连续两次阳性具有诊断意义[11]。

三．G&GM试验联合应用

G试验可作为真菌感染筛查的重要工具，GM试验可进一步明确真菌种属，两者具有协同作用，不能互相取代。

G试验、GM试验联合检测可获得更高的灵敏度和特异性，可联合联合临床、影像学或其他微生物学指标，为侵袭性真菌病提供快速、准确、早期的诊断依据。

G试验、GM试验联合检测对IFD阴性预测值接近100%[12]，对真菌病的早期筛查具有重要意义。

临床应用建议：

1、针对入院患者进行G试验、GM试验常规筛查，可及时提示深部真菌感染。

2、针对存在宿主因素人群进行早期诊断，可指导临床精准治疗。

3、针对治疗期患者进行动态监测，观察检测结果发展趋势；评价用药疗效。

4、针对不同科室用药特点及患者个体因素，灵活制定本科室阈值，指导临床精准治疗。

5、结合宿主因素和临床综合选择治疗策略。

四．G、GM检测结果的影响因素

G 试验出现假阳性的因素：

1. 1.药物因素：

2. ①  血液制品：静脉输注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或新鲜冰冻血浆；

3. ②  β-内酰胺类抗生素，如青霉素、阿莫西林-克拉维酸钾、头孢曲松、哌拉西林/他唑巴坦和氟氯西林等；

4. ③  抗肿瘤药物：抗肿瘤药物如香菇多糖、多糖Ｋ、裂褶多糖和西索菲兰等是Ｇ试验检测的假阳性因素之一。

5. 2. 医疗因素

6. ①  纤维素膜血液透析，标本或患者暴露于纱布或其他含有葡聚糖的材料；

7. ② 外科手术:  开放式肠道手术和腹腔镜手术, Ｇ试验检测可能出现假阳性，特别是在肠道手术后的第１天；

8. ③  医用纱布，外科手术的纱布中可含有大量的葡聚糖，从而引起 G 试验假阳性；

9. ④ 操作者处理标本时存在污染。

10. 3. 宿主因素：

11. ① 细菌菌血症；

12. ②  念珠菌定植；

13. ③  黏膜炎或胃肠黏膜受损；

14. ④  其他感染：如奴卡菌感染。

15. 4. 样本因素：

16. ①  采血管污染或过度操作；

17. ②  溶血样本。

18. G 试验假阴性因素：

19. 1. 隐球菌和毛霉目感染；

20. 2. 抗真菌药物：对于接受诱导化疗或造血干细胞移植的血液病恶性肿瘤患者，预防给药可能造成 G 试验假阴性。

21. GM 试验假阳性因素：

22. 1. 真菌交叉感染；

23. 2. 使用半合成青霉素，尤其是哌拉西林/他唑巴坦；

24. 3. 患者患有多发性骨髓瘤；

25. 4. 异体骨髓移植患者、移植物抗宿主病患者、自身抗体阳性患者、菌血症患者及肠道双歧杆菌定植的婴儿；

26. 5. 使用含 GM 的血制品。

27. GM 试验假阴性因素：

28. 1. 在侵袭性真菌感染的早期阶段，血管只是轻微受侵犯，释放入血液的真菌数量不足；

29. 2. 应用抗真菌药物。

    

30. 
    

参考文献：

[1] Revision and Update of the Consensus Definitions of Invasive Fungal Disease From the European Organization for Research and Treatment of Cancer and the Mycoses Study Group Education and Research Consortium[J]. Clinical Infectious Diseases, 2019(6):6.

[2] 中国医师协会血液科医师分会, 中国侵袭性真菌感染工作组. 血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则(第六次修订版)[J]. 中华内科杂志, 2020, 59(10):754-763.

[3] 中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识组. 中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识[J]. 中华内科杂志, 2020, 059(001):5-17.

[4] Lamoth F ,  H  Akan,  Andes D , et al. Assessment of the Role of 1,3-β-d-Glucan Testing for the Diagnosis of Invasive Fungal Infections in Adults[J]. Clinical Infectious Diseases, 2021, 72(Supplement_2):S102-S108.

[5] 郭景景,李钦峰,吴海华,丁宸,史芳宇.(1,3)-β-D葡聚糖、半乳甘露聚糖联合降钙素原检测对侵袭性真菌感染的诊断价值[J].国际免疫学杂志,2020(01):31-32-33-34-35-36.

[6] Hage C A ,  Carmona E M ,  Epelbaum O , et al. Microbiological Laboratory Testing in the Diagnosis of Fungal Infections in Pulmonary and Critical Care Practice. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline[J]. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 200(5).

[7] Patterson T F , Thompson G R , Denning D W , et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America[J]. Clinical Infectious Diseases, 2016, 63(4):ciw326.

[8] Ann Am ThoracSoc. 2019 Sep;16(9):1179-1188

[9] Crit Rev Microbiol.2015 Feb;41(1):124-34

[10] Carmen, Pazos, José, et al. Contribution of (1→3)-β-d-Glucan Chromogenic Assay to Diagnosis and Therapeutic Monitoring of Invasive Aspergillosis in Neutropenic Adult Patients: a Comparison with Serial Screening for Circulating Galactomannan[J]. J.clin.microbiol, 2005.

[11] 中华医学会呼吸病学分会感染学组. 肺真菌病诊断和治疗专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(11):821-834.

[12] Sulahian A, Porcher R, Bergeron A, et al. Use and limits of (13)βdglucan assay (Fungitell), compared to galactomannan determination (Platelia Aspergillus), for diagnosis of invasive aspergillosis[J]. J Clin Microbiol, 2014, 52(7):23282333. DOI:10.1128/JCM.0356713

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