国家医保局:推进全国智能监控“一张网”全覆盖

2023
09/07

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中国医疗保险
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国家医保局成立以来,连续五年推进日常监管全覆盖,连续五年联合卫健、公安等部门开展打击欺诈骗保专项整治行动,持续开展国家医保飞行检查,积极曝光典型案例,落实举报奖励制度。

为深入贯彻落实党中央、国务院决策部署,充分发挥医保基金监管在医药领域反腐败“探照灯”作用,严厉打击医保领域各类违法违规行为,坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”,8月下旬,四部门联合组织开展覆盖全国31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团的医疗保障基金飞行检查。值得注意的是,与线下飞检同步展开的还有线上医保智能监控。

近日,国家医保局官网发布《对十四届全国人大一次会议第6291号建议的答复》显示,2022年,全国各级医保部门通过智能监控拒付和追回医保资金38.5亿元。

2019年-2021年,国家医保局在全国32个城市开展智能监控示范点建设。在总结试点工作的成效和经验的基础上,推动全国各地医保部门依托全国统一的医保信息平台,充分运用医保智能监管子系统,推进智能审核和监控工作,通过智能监控的推广应用,实现医院端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管的全流程防控。智能监管子系统已在全国 32个省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保部门上线运行,覆盖全国9成以上的统筹地区。

2022年开始,依托全国统一的医保信息平台,国家医保局建立反欺诈数据监测专区,研究开发了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型,并会同公安部开展数据研判,共发现涉案线索2000余条,部门协同积极推进逐条落地核查、立案侦办,取得了初步成效。

2023年,国家医保局将在大数据监管方面着重发力,开展大数据监管试点,通过强化已有医保反欺诈大数据模型应用,推动建立一批重点领域的反欺诈大数据模型,逐步构建非现场监管和现场监管有机结合的监管新模式,推进医保基金监管能力提升。

国家医保局表示,下一步将研究出台《关于全面推进医疗保障基金智能审核和监控的通知》,推动智能监管子系统覆盖所有统筹地区,对全量医保结算数据开展全面智能审核,实现全国智能监控“一张网”,构建事前提醒、事中审核、事后监管的全流程监督管理的基金安全防线。同时,加强包括人工智能技术在内的新技术应用,引入第三方力量参与医保基金监管,鼓励科技企业深度参与,有效规范医疗服务行为,让人民群众享受到更加规范合理的医疗服务。

国家医保局成立以来,连续五年推进日常监管全覆盖,连续五年联合卫健、公安等部门开展打击欺诈骗保专项整治行动,持续开展国家医保飞行检查,积极曝光典型案例,落实举报奖励制度,初步构建起了打击欺诈骗保的高压态势,截至2023年6月,累计检查定点医药机构357.9万家次,处理170.3万家次,追回医保资金835亿元。

原标题:国家医保局:2022年通过智能监控拒付和追回医保资金38.5亿元

来源 | 人民网

编辑 | 符媚茹 吴晗潇

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关键词:
医保局,监控,基金

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