JAMA N：蛛网膜下腔出血的腰椎引流术

颅内动脉瘤蛛网膜下腔出血是致死或永久致残的卒中。几十年来，基底池中血液引起的脑血管痉挛被认为是迟发性脑缺血的原因。大约70%的蛛网膜下腔出血患者出现血管痉挛；高达40%的患者经历了继发性梗死，其中部分患者没有血管痉挛。大动脉血管痉挛的治疗并没有降低死亡率或改善功能结局。预防性钙离子拮抗剂尼莫地平并未对脑血管造成影响，但会降低1/3不良结局。

推荐在出血24-48小时内通过外科夹闭或血管内弹簧圈栓塞责任动脉瘤，如果两种方法都可行，则首选弹簧圈。通过外科手术、脑池或脑室外引流清除基底池中的血液（血管痉挛的原因），结果喜忧参半。在回顾性研究中，预防性腰椎脑脊液引流与良好的结果相关。其作用机制是利用重力提高血液及其降解产物的清楚率。然而，LIMAS试验随机了210例蛛网膜下腔出血患者，未发现腰椎引流的获益。事后看来，是因为该试验纳入了不太严重的患者（不良结局风险较低），因此不具备检测到显著疗效的效力。

2023年8月来自德国的Stefan Wolf等在JAMA Neurology上公布了EARLYDRAIN试验结果，目的在于探讨确定早期腰椎脑脊液引流对动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的疗效。

EARLYDRAIN是一项重实效，多中心，平行组，开放标签，盲法终点的随机临床试验，由德国、瑞士和加拿大19家医院参与。

主要纳入标准为年龄>=18岁，CT诊断为急性SAH，CTA或DSA确认存在颅内动脉瘤。SAH后48h内治疗动脉瘤。主要排除标准包括腰椎引流禁忌症，尤其是入院时 CT显示基底池消失或受压（讨论中作者提到，梗阻性脑积水也是禁忌症）， 治疗性抗凝（原始方案中也提到了抗血小板治疗），妊娠，参与另一项介入试验，预期寿命短以及非动脉瘤出血。

符合条件的患者按照1：1的比例随机接受标准治疗或标准治疗联合腰椎引流。

当地团队自行决定患者入院时是否气管插管和/或放置脑室外引流管。根据当地标准和国际指南和建议处理动脉瘤，包括栓塞或夹闭。

腰椎引流组：在动脉瘤治疗后采用无菌技术放置腰椎引流管 （译者注：临床上有时候在治疗动脉瘤前使用双联抗血小板药物，目的为放置支架包括密网支架做准备。所以，可以在口服抗血小板药物前植入腰椎引流管[此时不打开引流管]。静脉输注替罗非班桥接口服抗血小板也是一种选择）。术后复查CT显示安全后，开始进行腰椎脑脊液引流（diversion）。建议前8天的引流速度为 每小时5毫升（译者注：本研究的方案中写到，通过脑室外引流过度引流脑脊液会增加分流[shut]依赖的风险，而无法预防血管痉挛。推测是因为动脉瘤SAH后，血液沉降下来，血凝块聚集在基底池，由于CSF较轻，所以脑室引流的主要是CSF），如果因为脑积水需要引流更多的CSF，推荐通过脑室外进行引流。CSF引流量应该精确控制，每小时检查， 过度引流者应该停止引流。如果神经功能恶化，并且怀疑与腰椎引流有关，应该夹闭引流。手术后平扫CT或复查平扫CT发现基底池受压或脑疝征象，则不能腰椎CSF引流。细心的腰椎引流CSF也可以，但是需要当地研究者谨慎选择，不推荐。

符合方案的治疗至少需要4天，所以按照方案通过腰椎引流至少480毫升CSF。通过脑室外引流进行额外引流，由当地团队决定。根据当地的标准，进行颅内压（ICP）监测。 需要镇静和机械通气的患者，强制进行了颅内压监测。脑室和腰椎引流管的调零点都是在外耳道水平面上。这样，可以读取两个两个引流管的ICP数值，这有助于发现头端和尾端的压力梯度，以防过度引流。如果两个引流管之间的差异超过5毫米汞柱或ICP水平超过20毫米汞柱，出于安全原因，建议推迟腰椎脑脊液引流。高颅压患者，小心谨慎地通过腰椎引流脑脊液也是可行性，但是应该非常谨慎。

下图，右侧为腰椎引流，左侧为脑室引流，颜色差别很大：

按照当地标准每日进行经颅多普勒监测。如果怀疑血管痉挛，或SAH第7-10天进行CTA、MRA或DSA检查。被证实有效的血管痉挛治疗方法包括球囊血管成形术或局部动脉内输注血管舒张剂，由当地研究人员自行决定，EARLYDRAIN试验方案中没有具体说明。

主要结局为6个月不良预后发生率，定义为mRS评分为3-6（范围为0-6）。

在287名纳入患者中，197名（68.6%）为女性，中位（IQR）年龄为55岁（48-63岁）。在出血后平均第2天（IQR 1-2天）开始腰椎引流。

在6个月时，腰椎引流组的47名患者（32.6%）和标准治疗组的64名患者（44.8%）达到了不良预后（风险比为0.73；95%置信区间为0.52至0.98；绝对风险差为-0.12；95%可信区间为-0.23至-0.01；P=0.04）。腰椎引流者出院时继发性梗死较少（41名患者[28.5%] vs 57名患者[39.9%]；风险比，0.71；95%可信区间为0.49～0.99；绝对风险差，−0.11；95%置信区间，-0.22至0；P＝.04）。

最终作者认为，动脉瘤性蛛网膜下腔出血后预防性腰椎引流降低了继发性梗死的负荷，并降低了6个月时不良结局的发生率。这些发现支持在动脉瘤性蛛网膜下腔出血后采用腰椎引流。

本文的讨论部分也有意思：

腰椎引流组和标准治疗组在第一周引流的脑脊液量相似。当同时使用脑 室引流管和腰椎引流管时，引流液的颜色差异在视觉上是惊人的（译者注：腰椎引流更红）。蛛网膜下腔出血时， 血液主要集中在基底池和脑室系统。脑脊液中的红细胞往往会因为重力而沉淀，因此腰椎引流比脑室外引流更可行。 腰椎引流组患者的ICP明显较低。大约80%的蛛网膜下腔出血患者表现出至少一次高于20毫米汞柱的颅内高压，不良结局与ICP升高的持续时间和幅度有关。ICP峰值可能引发扩散性去极化，这是即将发生梗死的前兆。脑脊液引流是治疗脑积水和高ICP的一种既定方法。EARLYDRAN试验数据表明，腰椎引流在减轻ICP方面更有效。

血管痉挛，无论其定义如何，都与继发性梗死有关。 腰椎引流组和标准治疗组的继发性梗死发生率不同，但血管痉挛频率和严重程度相似。这表明，除了大脑大血管的血管痉挛外，继发性梗死还有其他机制。微循环障碍就是其中一个机制，很难在床边评估。局部脑组织氧饱和度监测、皮层扩散去极化检测或连续的表面脑电图记录等技术可能会提供进一步的见解，但在EARLYDRAIN试验中很少使用。

腰椎引流的禁忌症是梗阻性脑积水和基底池受压。然而，两者都缺乏公认的定义。创伤性脑损伤的数据表明，细心的腰椎引流可用于治疗难治性ICP。因为临床和影像学的安全问题，仅几个患者从腰管引流组交叉到标准治疗组。建议同时监测腰椎和脑室引流的颅内压。两种压力之间没有压力梯度，提示脑脊液通路畅通，腰椎引流安全。

与其他研究的关键区别在于 纳入了分级较差的患者（EARLYDRAIN试验中Hunt-Hess 5级或世界神经外科学会联合会5级），其他试验把这些患者排除在外。

一些重要数据：

腰椎引流组vs标准治疗组，基线：HH评分1级20.1% vs 17.5%，2级28.5% vs 19.6%，3级17.4% vs 23.8%，4级13.9% vs 16.8%，5级20.1% vs 22.4%，WFNS 1级36.8% vs 29.4%，2级15.3% vs 14.7%，3级4.9% vs 7%，4级9.7% vs 10.5%，5级33.3% vs 38.5%，mFisher分级1级4.9% vs 2.1%，2级3.5% vs 4.9%，3级32.6% vs 37.8%，4级59% vs 55.2%。

结局指标：出院时梗死28.5% vs 39.3%，临床怀疑血管痉挛28.5% vs 33.6%，TCD血管痉挛26.9% vs 24.8%，造影血管痉挛46% vs 44%。急性期的VP分流23.6% vs 23.8%，6个月VP分流28.5% vs 29.4%

文献出处：

JAMA Neurol. 2023 Aug 1;80(8):833-842. 

doi: 10.1001/jamaneurol.2023.1792.

Effectiveness of Lumbar Cerebrospinal Fluid Drain Among Patients With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Randomized Clinical Trial