DRG/DIP支付新时代，协同治理成为新风向

近年来，国家医疗保障局持续深入推进医保支付方式改革，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，并从2019年起陆续启动按疾病诊断相关分组（DRG）付费和按病种分值付费（DIP）试点改革工作。《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，截至2022年年底，全国30个DRG付费国家试点城市和71个DIP付费原国家试点城市平稳运行。各地积极行动，完成了DRG/DIP支付方式改革三年行动计划覆盖40%统筹地区的目标。全国206个统筹地区实现DRG/DIP实际付费。

医保支付方式改革和医保基金监管是提升有限医保基金使用效率的“一体两翼”。随着以DRG/DIP付费为代表的按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革的深入推进，医保基金监管也迈入了新时代。

DRG/DIP付费改革的快速落地，降低了参保患者的自费负担，提升了医保基金的使用效能，重构了医疗机构的内部运行机制。与此同时，新型支付方式也给医保基金监管带来新的挑战。诊疗不足、高编高靠、低标入院等违规行为，对医保基金监管理念、手段、队伍等都提出了更高的要求。

面对DRG/DIP付费改革带来的新挑战，医保监管部门该如何适应新变化、做出新动作？

当前，医保DRG/DIP支付方式改革三年行动计划正在各地分期分批加快推进，全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制正在形成。与新型医保支付方式伴随而生的，是诊疗不足、高编高靠、低标入院等更为隐秘的医保基金违法违规行为。“医保支付方式改革和医保基金监管是提升有限医保基金使用效率的‘一体两翼’。医保支付方式改革在行进，医保基金监管的理念和手段也必须及时变革更新。”近日，中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜介绍了DRG/DIP付费模式下医保基金监管的变革思路。

三个时代医保基金监管的三大重点

问：谈起医保支付方式改革，总免不了说到医保基金监管。您如何看待二者的关系？

廖藏宜：医保支付方式改革和医保基金监管是提升有限医保基金使用效率的“一体两翼”，是保障老百姓看病钱、救命钱安全合理使用的两大抓手。

二者都是医疗保障部门的法定职责。医保支付方式改革偏重定价、支付等技术范畴，科学的医保支付方式可以提升医保基金的购买效能，可以花更少的钱购买到更有效、更具性价比的医疗服务。医保基金监管则属于管理范畴，目的在于堵住基金使用中的跑冒滴漏，震慑欺诈骗保等违法违规行为，同时规范医疗服务行为。

不同的医保支付方式会引致医疗机构产生不同的医疗服务应对行为，相应地，医保基金监管的理念和手段也要随之同步变革。医保支付方式改革和医保基金监管必须相向而行，协同推进。

问：医保支付方式改革经历了哪几个阶段，与之相匹配的医保基金监管模式有何特点？

廖藏宜：从演进历程来看，医保支付方式改革主要分为三个阶段，即数量付费阶段、质量付费阶段和价值付费阶段。

数量付费阶段，也即医保基金监管的1.0时代——

2018年之前，医保基金支付以按项目付费为主，支付金额一般为项目单价*项目数量，为“数数量式”的被动购买模式。

按项目付费下，有些医疗服务提供方出于利益最大化动机，会把数量做多，或者会把单价较高的项目做多。按项目付费极易引致大处方、过度医疗、虚假医疗、乱收费等违规行为，在导致医疗费用不合理增长的同时，增加医保基金的无效支出和浪费，加重老百姓的看病负担。

此阶段，医保基金监管的重点是费用合规性，包括医疗服务提供方是否存在过度医疗、超量开药、虚假住院、分解收费、串换收费、超医保支付范围结算等行为。

质量付费阶段，也即医保基金监管的2.0时代——

2018年国家医疗保障局成立，之后大力推行以DRG/DIP付费为主的多元复合式医保支付方式。在大数据支持下，医保基金支付主要采取按病组/病种打包付费的方式，变“数数量式”的被动购买模式为“看质量式”的标准定价和预付制购买模式。

按病组/病种打包付费下，为追求利益最大化，有些医疗服务提供方的诊疗行为会出现异化，较常见的有：通过减少医疗服务投入获得最大的结余差，俗称“诊疗不足”；将本该入组较低权重/分值的病组/病种的病例分配到更高权重/分值的病组/病种，俗称“高编高靠”；基于按次结算规则，将一次能够完成的检查、治疗分为多次，俗称“分解住院、分解术式”；将原本经门诊治疗即可、无需住院的患者收住院，俗称“低标入院”等。

此阶段，医保基金监管的重点是诊疗行为合理性，包括医疗服务提供方是否存在诊疗不足、高编高靠、分解住院、分解术式、低标入院等行为。当然，在这个阶段仍然要继续夯实按项目收费的费用合规性监管工作，因为即使实施DRG/DIP打包付费，目前患者对医疗机构的结算仍然采取按项目收费方式。

价值付费阶段，也即医保基金监管的3.0时代——

未来，当医保基金支付走向按价值付费时，医保基金监管也将迎来3.0时代。所谓的按价值付费，就是医保部门通过设计一种先进的支付体系，引导医保基金支付向医疗资源消耗更少、临床疗效更好、健康价值更高的健康绩效结果靠拢，最终实现价值医疗和价值医保。这是中国医保人应该为之奋斗的一个目标。

此阶段，医保基金监管应该构建一个多维的、庞大的监管体系，进而引导医疗服务提供方前移诊疗端口，由治已病转向防未病，由关注临床疗效转向关注就医全程，由覆盖医疗现实性场景转向覆盖医疗真实性场景等。

2.0时代医保基金监管的积极应对举措

问：当前正处于医保基金监管的2.0时代。为应对DRG/DIP付费改革带来的新挑战，医保基金监管应作出哪些积极改变？

廖藏宜：应当围绕医保基金监管的功能定位，以及DRG/DIP付费改革下的诊疗异化行为、政策风险点等，构建全面整合型的医保基金监管体系。

从短期来看，应重视“三驾马车”建设。“第一驾马车”即合理的支付标准。医疗机构为何会违规？这固然与部分医疗机构和医务人员的逐利倾向有关，但更多时候源于补偿机制的相对滞后。因此，医保部门要通过制定科学的分组规则、设置合理的权重系数等，打造更加精准的支付标准。“第二驾马车”即全流程的监管规则。医保支付方式改革涉及诊疗全流程。因此，医保部门要制定覆盖诊疗全流程的基金监管规则和违规处置办法。“第三驾马车”即科学的绩效考核体系。医保部门要配套建立科学的医保基金支付绩效考核体系，对表现优秀的医疗机构给予适当的支付激励和支付倾斜。

从长期来看，应建立与DRG/DIP付费改革相适应的医保基金精准监管体系。

一是制度体系，包括医保行政部门主导的行政监管制度、医保经办机构负责的协议管理制度、公安与纪检部门主导的司法监管制度等。

二是检查体系，推行“双随机、一公开”监管机制，建立完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查、日常稽核等相结合的多形式检查体系，并明确检查对象、检查重点和检查内容。

三是信息化体系，探索建立医保基金智能监控系统、医保基金反欺诈系统、DRG/DIP大数据监测与分析系统、病案质控系统等，精准识别诊疗异化行为和政策风险点。

四是行业自律体系，倡导行业内部建立定点机构诚信体系以及社会声誉机制、行业自律准则等，约束自身行为。

五是第三方参与体系，加强相关主体间的协作，如引入信息公司参与信息系统建设，引入会计师事务所和商保机构参与基金测算与结算，引入行业协会、媒体、群众协助监管等。

更为重要的是，要优化医保基金监管人才队伍的培养机制。医保部门要培养一支懂政策、懂技术、懂管理、懂大数据分析的监管人才队伍，做好疑点病例分析与线下稽核工作，补齐智能监控短板，以此充分发挥线上专业智能识别和线下精准高效稽核相结合的监管效果。

付费改革需要多部门协同推进

问：DRG/DIP付费改革下，如何强化医保部门和卫生健康部门的协同监管？

廖藏宜：医保部门和卫生健康部门的职责不同、管理重心不同，前者主要管钱、管参保人看病的权益，后者主要管医疗机构的诊疗行为。就目前监管现状来看，两个部门的协同管理力度并不够。

党的二十大报告提出，深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。“三医”协同是对“三医”联动的一次升级。联动，更多强调的是大家都要参与进去，允许一方走得快点，一方走得慢点。但协同，更多强调的是所有参与方都要并驾齐驱，保持改革的方向一致、力度一致、进度一致，同频共振地推进改革。因此，只有医保部门和卫生健康部门协同发展和治理，才能将各自的制度优势和管理优势真正转化为老百姓健康权益的提升。

我很反对有人用“猫和老鼠的游戏”来形容医保部门和医疗机构的关系。事实上，医保部门和医疗机构并不是两个对立面。医保部门、卫生健康部门、医疗机构的目标是一致的，三者都是维护老百姓健康权益的基石，缺一不可。只不过，医保部门重在购买服务，卫生健康部门重在行业管理，医疗机构重在提供服务。医保基金监管的2.0时代，三者应该发挥各自专长，共同推动医保基金使用质效的提升、老百姓看病就医负担的下降。

2.0时代，医保基金监管的重点是诊疗行为合理性。如果由医保部门制定诊疗行为判定规则，权威性不够，专业性不够，医疗机构并不认可。而且，医保部门是服务购买方，制定诊疗行为判定规则也不在其职责范围之内。为此，必须由卫生健康部门协同参与，制定具体的诊疗行为判定规则。

检查执法是落实医保基金监管要求、强化对欺诈骗保行为震慑力度的有力武器。医保基金检查执法活动要由医保执法部门、医保稽核部门牵头，同时也必须得到卫生健康部门的协同支持。在医保部门明确监管要求、卫生健康部门制定诊疗行为规则的基础上，联合执法才能获得更有效的监管效果。

诊疗行为是医疗机构的自发行为，加强行业自律最为关键。因此，要积极推动医药卫生行业组织发展，引导和支持其在制定管理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好发挥作用。医疗机构则要切实落实自我管理主体责任，建立健全医保服务、人力资源、财务、系统安全等内部管理机制，履行行业自律公约，自觉接受医保监管和社会监督。

例如，浙江省绍兴市嵊州市协同监管的良好局面已经形成，医保部门明确医保基金监管要求，卫生健康部门制定诊疗行为规则，医疗机构建立行业自律、内部管理制度，三个利益关联方将各自的规则嵌入到同一个大数据监管平台上，共同履约，一起守护老百姓的看病钱、救命钱。

此外，打通数据壁垒，是医保部门、卫生健康部门协同监管迫切需要解决的一个现实问题。目前，医保部门运维的大数据平台，相关数据多来自于医保结算清单。自费患者由于未使用医保卡，其诊疗数据汇集不到医保大数据平台，因此成为医保基金监管的盲区。但是，这些自费患者的病案信息会上传到卫生健康部门运维的信息平台上。只有打通医保和卫生健康的数据壁垒，才能真正堵上这一漏洞。

原标题：廖藏宜：支付新时代，协同治理应成为基金监管新风向｜读懂2.0时代的医保基金监管①

来源 | 中国卫生杂志

编辑 | 张宸轩 何作为