王古岩教授：科研指导下的五官科气道管理技术与创新

科研指导下的五官科气道管理技术与创新

首都医科大学附属北京同仁医院

王古岩  教授

引言：

不论是发自内心对科研追求，还是迫于晋升压力，很多年轻医生都非常期待能参与一些课题，发表自己的文章。但苦恼没有经费、没有思路，不懂方法，不熟写作，充满洪荒之力而不知如何下手。就这样一直苦恼、徘徊，而行动上却毫无进展。伴随岁月流逝，耗光了当初的激情和梦想，而自己依然在原地打转。最后只能自我安慰道：科研空洞无用，不接地气，不如踏踏实实做好临床工作来的实际。

诚然，并非所有的人都适合做研究，踏实做好临床工作无可厚非。但科研也并非无用，而且临床和科研并不矛盾，临床指南多来源于临床研究的结果。进行基础研究确实需要一定的经费、平台、专门的时间，对于年轻医生而言，如果没有机会加入到强大的团队，想凭借一己之力凭空拔地而起，非常困难。但是，开展临床研究，即使对于没有资源，没有经费的年轻医生也有机会大展身手。

为什么要做临床研究?

很多同道苦恼没有临床研究的Idia，要想获得临床研究的Idia，就要先搞清楚为什么做科研。为了发文章？为了毕业？为了晋升？为了当临床科学家？这些都不是！发文章、毕业、晋升等都是科研的成果展现，而非目的!

临床研究的目的应该是解决临床中遇到的问题，通过研究找到解决临床问题的办法，从而改善临床实践，使患者受益!

临床问题如何转化为科研思路(IDEA)?

文献检索与通读是第一步，通过全面阅读文献来明确哪些问题已经有了答案，只是我不知道；哪些问题还没有答案；哪些问题还没有明确的结论或还有争论；全面阅读文献之后总结出我们还能进一步开展哪些研究。

北京同仁医院的眼科和耳鼻咽喉科是国家重点学科，麻醉科结合五官科手术的特点，针对尚存在争议的临床问题开展了系列临床研究。具体而言，五官科手术特点包括手术部位在头部，与麻醉医生抢“空间”，共用气道；困难气道多见；气道高反应多见等。因此，气道管理为五官科麻醉的核心临床问题之一。

01、声门上气道的应用技术与创新  

1.气管插管vs喉罩?

喉罩用于眼、耳、鼻科手术的优势包括：对于短小手术，缩短拔管时间，恢复快，更适合日间手术麻醉；呼吸道刺激较小，减少哮喘发作的几率；刺激小于插管，诱导期更平稳，术中更易行控制循环；苏醒平稳，呛咳少，减少术后出血、听小骨移位等并发症；位置良好的喉罩可以完善地阻挡鼻咽部血液下流等。

喉罩用于眼、耳、鼻科手术不利因素包括：手术区域在头颈部，若术中出现喉罩移位、通气不良或漏气，转气管插管有困难；存在反流误吸风险等。

北京同仁医院麻醉科开展的一项纳入6661例患者的回顾性研究，观察了可弯曲喉罩在鼻内镜鼻窦手术中应用的安全性、有效性及气道并发症的发生率，研究发现可弯曲喉罩通气应用于鼻内窥镜手术的成功率达97.8%，与此相关的呼吸道不良事件和损伤少见，但仍应保持警惕，避免粗暴操作。

2.耳科：头部转动对可弯曲喉罩通气有无影响?

北京同仁医院麻醉科的一项前瞻性队列研究观察了耳科手术中改变头位对可弯曲喉罩对位及通气的影响，纳入中耳成型术患者100例，分别于诱导后头正位、术前头侧位及术毕包扎时头屈位记录气道压、漏气压及喉罩囊内压（以下简称套囊压），采用纤维支气管镜（fiberoptic bronchoscope, FOB）记录3种体位时喉罩对位评分及旋转评分。研究表明：在头正位通气良好的情况下，耳科手术头部侧偏，不影响气道压及漏气压。包扎时头屈位则影响喉罩对位，可导致气道压增高。

同时，本团队进行的另一项临床回顾性队列研究分析了耳科手术喉罩应用的安全性和有效性，结果表明可弯曲喉罩在成人耳科手术中使用的成功率达98.5%，气道不良事件和并发症发生率不高。

3.喉罩型号选择?

由于制造商推荐的喉罩型号在临床实践中并不总是适用。北京同仁医院麻醉科为验证制造商喉罩型号选择标准而进行了一项大型回顾性研究，共纳入了50776名成人、3548名青少年及4632名儿童，研究发现制造商建议的喉罩型号适用性在儿童[男性：86.02%；女性：85.09%]中高于成人[男性：72.75%；女性：78.13%]或青少年[男性：73.4%；女性：70.79%]。对于成人和青少年，使用回归模型而不是制造商的建议，可以更好地预测喉罩大小。对于儿童，使用回归模型和制造商的建议具有相等的性能适宜性。因此，该研究认为：与制造商推荐喉罩型号相比，基于模型的推荐可能更适用于青少年和成人，而制造商对儿童的型号推荐与临床实践相一致。

应用喉罩的关注要点：

麻醉前与术者沟通，插喉罩需要术者手术中注意：➢术前摆好头位，术中尽量避免搬动头部，以调整床位代替体位调整➢鼻科或咽部手术尽量将咽部清理干净➢术中发现有气泡或内窥镜起雾应及时通知麻醉医生

插喉罩后严格判断喉罩是否满足通气、隔离和密封要求

术中应全程严密监测呼吸参数，并准备好气管插管物品

判断喉罩是否合适的三个基本要素为通气（潮气量、气道峰压）、咽部密封（喉部听诊）、食道密封（胃部听诊）。

固定可弯喉罩常用两块贴膜，第一块尽量贴近下唇，第二块形成“系膜”。

喉罩应用的禁忌症：

咽喉部感染、咽喉部肿瘤、脓肿、血肿等；扁桃腺异常肿大；呼吸道出血；有潜在呼吸道梗阻，如气管受压气管软化。

有呕吐返流误吸高度危险：饱食，习惯性呕吐返流，有症状的食道裂孔疝，腹内压过高，妊娠等。

通气压力需大于25 cmH2O的慢性呼吸道疾病。

4.发明“可视”可弯曲喉罩

由于喉罩“不可视”，多数麻醉医生（包括五官科医生）对于喉罩作为五官科全麻气道管理工具仍有较大顾虑，是否需要研发新的工具?

北京同仁医院麻醉科为解决临床问题，发明“可视”可弯曲喉罩，实现可弯曲喉罩从“盲”到“全程可视”的革新，使喉罩对位情况、有无反流、误吸等全程可视、一目了然、实时监测、及时处理。从而提高可弯曲喉罩在五官科临床应用的有效性和安全性。

目前尚未检索到一次性可弯曲可视单腔喉罩，本发明属于国际领先，已经完成专利转化，成功取得注册证，且相关临床研究得到首都医科大学创新能力提升项目的经费支持。

5. 腺样体、扁桃体手术该用什么通气装置?

腺样体、扁桃体手术的特点包括手术时间短；术后疼痛轻微；手术操作多数经鼻、偶尔经口；血液、组织碎片可能会淤滞在口咽后壁等。

喉罩用于儿童腺样体扁桃体手术延长了手术时间、增加了并发症发生率，并无明显优势，不建议应用。

6. 可弯曲喉罩小结

➢ 可弯曲喉罩可安全用于眼、耳、鼻科手术；

➢ 术中随时可能因移位而不能通气，应严密监测；

➢ 插喉罩后严格判断喉罩是否满足通气、隔离和密封要求；

➢ 可视可弯曲喉罩将对喉罩在五官科的普及做出贡献；

➢ 儿童腺样体扁桃体手术，喉罩可能会增加风险；

➢ 应关注喉罩的并发症。

02、窒息氧合技术（THRIVE）在困难气道中的应用  

HFNC（high flow nasal cannula）：经鼻高流量吸氧，HFNC用于无自主呼吸状态下的纯氧通气即THRIVE。

THRIVE（transnasal humidified rapid-insufflation ventilatory exchange）：经鼻湿化快速充气交换通气，是一种特殊形式的窒息氧合。

1. 窒息氧合技术（THRIVE）应用于潜在插管困难

男，26岁，双耳畸形术后5年听力差26年入院，拟行骨桥手术。患者先天性双耳耳廓缺失，外耳道闭锁，腭裂，面部畸形，软腭缺如，悬雍垂缺如，上颚部分缺如。针对此患者，我们选择镇静下，一边经鼻高流量吸氧，一边插管。

2. 窒息氧合技术（THRIVE）应用于已知插管困难

女，57岁，下咽肿物。拟全麻下行“支撑喉镜下下咽肿物切除术”。患者左侧咽旁肿物31.5×34.8×26.7 mm，电子鼻咽喉镜检查示下咽巨大肿物，遮盖声门，夜间睡眠打鼾，伴张口呼吸，伴呼吸暂停。针对此患者，我们选择经鼻高流量吸氧+镇静+纤支镜插管。

3. 窒息氧合技术（THRIVE）应用于无插管麻醉：如声带肉芽肿切除术、口咽肿物切除术、T管修整术、食道异物取出等。

在气道异物取出术中，采用无插管麻醉，可使喉部视野更加通常，同时不插入气管插管，避免了气道异物的再次深入，降低手术风险，有助于安全的去除异物。

4. 窒息氧合技术（THRIVE）应用于小儿喉乳头瘤

男，5岁，体重16 Kg，临床诊断为“喉乳头瘤”。患者既往喉乳头瘤病史3年余，手术40余次。查体发现Ⅱ度呼吸困难，可见轻度三凹征，声嘶，Mallampati分级Ⅰ级，胸片示合并肺感染。

术前气道工具准备包括各种型号气管导管、可视喉镜、高流量吸氧设备、高频喷射设备物品、环甲膜穿刺包、气切包等，诱导时必须有经验的喉科医生在场。

北京同仁医院麻醉科进行了一项小儿喉乳头瘤手术THRIVE维持术中氧合的随机对照试验，乳头瘤患儿入组30例，最终分析28例。研究发现：THRIVE组窒息时间长（8.9 vs 3.8 min，P<0.001）、二氧化碳上升速度慢（3.3 vs 5.68 mmHg/min，P<0.001）、血氧下降少（99.5% vs 87%，P<0.001）。且年龄越小，窒息时间越短（3.6 vs. 4.8 min）、二氧化碳上升越快（6.29 vs 4.76 mmHg/min）、越容易发生低氧（74% vs 87%）。因此，喉乳头瘤术中应用窒息氧和技术，可以延长拔管时间，增加二氧化碳清除率，推荐临床小儿无插管麻醉中使用该技术。

5. HFNO & THRIVE局限性

➢ 高碳酸血症和酸中毒，使用期间需注意CO2的蓄积；

➢ 在使用过程需要特别注意保持气道通畅；

➢ 高氧环境下使用激光具有气道烧伤风险。

03、ECMO技术在困难气道中的应用  

1. 病例分享：甲状腺肿物侵犯气道

患者男，55岁，175 cm，82 Kg，发现甲状腺肿物8年，明显增大2个月。既往体健，诊断为胸骨后甲状腺肿（乳头状癌），拟行“甲状腺全切＋肿物切除＋颈淋巴结清扫＋气管造瘘”。

详问病史发现该患者近2月有咽部异物感，时有咯血，平时静息直立或端坐位无呼吸困难，夜间平卧屈颈时感憋气，能耐受一般日常活动，快跑时感憋气、呼吸困难。

查体发现气管居中，可见甲状腺肿物随吞咽上下移动，触之质硬；张口度三指，Mallampati分级Ⅰ级；双肺听诊呼吸音粗。

影像学检查：甲状腺左叶及峡部见稍低密度肿块影，约48×26×44 mm，部分突破气管环向腔内生长致明显狭窄，肿物上缘距声门约3.8 cm，气道最狭窄处距声门约4.9 cm，最狭窄处约2 mm。

ECMO（extracorporeal membrane oxygenation）体外膜肺氧合技术，其原理是将体内静脉血引出体外，经过肝素预处理的管道经膜肺氧合后，通过离心泵再注入患者动脉或静脉系统，为患者提供部分/全部的心肺支持。

该患者麻醉过程：

8:35 清醒镇静镇痛下，左桡动脉、左股静脉穿刺置管

8:53 ECMO小组准备

9:20超声引导下行右侧颈内静脉及右股静脉穿刺置管

10:06放射科拍胸片确认导管前端位置

10:15 V-V转流开始

10:35麻醉诱导，置入喉罩后机械通气

10:55手术开始

12:21气管切开，远端插入加强气管导管，切除肿物

15:30 ECMO停氧气

15:58 ECMO撤机

建立ECMO：患者深度镇静镇痛下行ECMO管道置入，拍之能应无呼吸抑制，生命体征平稳。

麻醉方案：快速诱导，置入5号喉罩，采用肺保护性通气策略，术中静吸复合维持麻醉（1%七氟烷，丙泊酚及瑞芬太尼静脉泵注）。

手术操作：甲状腺全切+肿物切除+颈淋巴结清扫+气道造瘘，历时约5个小时，出血少，术程平稳。

术后恢复：术毕带气切套管，辅助呼吸回ICU；第二日访视时，患者神清，自主呼吸，生命体征平稳，转普通病房。

2. 相关文章总结与发表

北京同仁医院麻醉科总结了ECMO应用于困难气道的病例系列报道，发表在中华医学杂志英文版上。

麻醉的最高境界是防患于未然，提前准备好或实施ECMO或许是一种更安全的选择。

小结

➢ 可弯曲喉罩可安全用于眼、耳、鼻科手术；

➢ 可视可弯曲喉罩将对喉罩在五官科的普及做出贡献；

➢ 窒息氧合技术（THRIVE）用于五官科困难气道，将延长氧合时间，更好保障患者安全；

➢ 对于已预料的严重困难气道，准备好或实施ECMO或许是一种更安全的选择。

祝福青年麻醉医生们根据自己所在医院优势学科，找到适合的临床科研切入点，做着临床，写着文章，保持激情，实现梦想！

· 专家简介 ·

王古岩  教授

主任医师，教授，博导

首都医科大学附属北京同仁医院副院长，麻醉学科带头人

主要学术兼职：

中华医学会麻醉学分会常委

北京医学会麻醉学分会副主任委员兼秘书长

北京医学会麻醉学分会日间手术麻醉学组组长

北京医院协会医院日间手术管理专业委员会主任委员

中国心胸血管麻醉学会围术期感染控制分会首届主任委员

中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会候任主任委员

中国医疗器械行业协会（CAMDI）麻醉与围术期医学分会常委

中国整形美容协会麻醉与镇静镇痛分会常委

《中华医学杂志（英文版）》《中华麻醉学杂志》等通讯编委

免责声明：

文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

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编辑：MiSuper.米超

校对：Michel.米萱