周玉杰教授：TAVR技术在低龄低危患者中的应用进展丨GWICC 2023

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）在低龄低危患者中的应用扩展是全球性的话题。随着TAVR在“全风险”症状性重度主动脉瓣狭窄中证据的积累，TAVR近年来手术量逐年增长并超过外科主动脉瓣置换术（SAVR）。

TAVR在各年龄段主动脉瓣狭窄患者中应用比例均显著增加 美国Vizient临床数据库（包含250多家进行 TAVR和SAVR的中心）纳入2015年10月至2021年12月因主动脉瓣狭窄接受TAVR或SAVR治疗的142953例患者，并根据年龄进行分组：

<65岁：TAVR从17%上升到48%；SAVR从83%下降到52%；

65-80岁：TAVR从46%上升到87%；SAVR从54%下降到12%；

>80岁：TAVR从83%上升到99%；SAVR从16%下降到1%。

TAVR人群向低危、低龄群体倾斜，对TAVR器械的安全性和有效性提出了更高的要求。 近日，首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰教授在2023年长城会上分享了TAVR在低龄低危患者中的应用进展。

低危、低龄患者行TAVR的证据

1. NOTION研究

NOTION研究对比了TAVR或SAVR在70岁以上重度主动脉瓣狭窄患者中的疗效。接受TAVR、SAVR治疗的患者分别为145例、135例。术后30天，TAVR组较SAVR组降低术后大出血、心源性休克、急性肾损伤和新发房颤发生率，但增加永久起搏器植入率。两种治疗方式的主动脉瓣平均压差无明显差异，TAVR较SAVR术后增加3个月和12个月时的有效瓣口面积。 1年、2年和8年随访时，两组在全因死亡、心血管死亡、卒中或心肌梗死方面发生率相似，不同的是，2年随访时TAVR组起搏器植入率较高，8年随访时SAVR瓣膜结构损坏率较高，这与SAVR术后平均压差增加有关。 近日，在ESC 2023年会上，NOTION研究公布了10年随访的临床结局，结论与8年临床结果相似，即全因死亡、心血管死亡、卒中或心肌梗死方面发生率相似，但SAVR瓣膜结构损坏率较高。

2. PARTNER 3研究

PARTNER3研究比较了低危人群使用SAPIEN 3进行TAVR或SAVR的结果。该研究纳入71个中心的1000例低危主动脉瓣狭窄患者，平均STS评分为1.9%，随机分为TAVR或SAVR组。研究的主要终点为全因死亡、卒中和再住院的复合事件。 1年随访结果显示，TAVR组主要复合终点方面显著低于SAVR组（下图）。次要终点分析表明，TAVR组术后30天卒中、死亡、新发房颤的发生率显著低于SAVR组，平均住院时间更短。

2年随访结果显示，TAVR组死亡、卒中或心血管问题再住院的风险较外科手术显著降低，如下图所示。

3. Evolut Low Risk研究

Evolut Low Risk研究为国际多中心的非劣效性随机对照试验，旨在评估Evolut瓣膜在外科手术低风险患者TAVR中的临床效益，主要终点是死亡或致残性卒中的复合终点。 3年随访时，TAVR组与SAVR组全因死亡率、致残性卒中发生率无明显差异（下图）。TAVR组患者主动脉瓣跨瓣压差降低更显著，且有效瓣口面积更大，患者轻度瓣周漏更常见，但中度及以上瓣周漏风险并未显著增加。

4. Low Risk TAVR（LRT）研究

Low Risk TAVR研究TAVR组纳入200例低风险的症状性重度主动脉瓣狭窄患者，STS-PROM评分为<3%，同时纳入2013年1月至2017年12月在入组中心接受SAVR的患者队列进行匹配。 结果显示，与SAVR相比，TAVR院内全因死亡率、卒中均无统计学差异。

5. LRT 二叶瓣试验

该研究纳入61例二叶式主动脉瓣狭窄的低危患者，平均年龄为68.6岁，其中42.6%为男性。30天时，TAVR组死亡率为0，致残性卒中发生率为0，永久起搏器植入率为13.1%。1例患者在30天时出现中度瓣周漏。

6. Evolut Low Risk Bicuspid研究

Evolut Low Risk Bicuspid研究纳入150例患者，STS评分平均为1.4%，患者平均年龄为70.3岁。主要终点为30天全因死亡率或致残性卒中，发生率为1.3%（95%CI 0.3%-5.3%）。

目前指南推荐的治疗策略

2020 AHA/ACC指南建议，对于年龄<65岁或者预期寿命>20年的患者，推荐SAVR；对于年龄65-80岁、有症状的重度主动脉瓣狭窄患者，如果没有经股TAVR的解剖禁忌，选择SAVR或TAVR均可；对于年龄>80岁或预期寿命<10年的稍年轻的患者，在不存在经股TAVR禁忌的情况下，优先推荐TAVR。 2021 ESC指南则建议，年龄<75岁、STS-PROM/EuroSCOREⅡ<4%的年轻低危患者，或不适合进行经股TAVR的患者，首选SAVR；而年龄≥75岁，或STS-PROM/EuroSCOREⅡ＞8%或不适合进行SAVR的患者推荐进行TAVR。

《2023年中国经导管主动脉瓣置换术临床实践指南》对重度主动脉瓣狭窄患者的治疗策略推荐如下：

低危低龄TAVR患者的全生命周期管理

目前，根据现有的临床证据，TAVR在低危、低龄患者中应用时间普遍较短（5-8年），远期效果仍有待考证。 考虑患者对生活质量要求较高、预期寿命较长，如何进一步减少TAVR手术相关并发症风险，优化TAVR远期临床结局值得深入探索。 可能的相关并发症以及需要考虑的问题包括瓣周漏、永久起搏器植入、瓣膜衰败、瓣中瓣置入、冠脉入路和二叶式主动脉瓣。

1. 瓣周漏风险

尽管使用新一代瓣膜后瓣周漏总体发生率显著下降，但TAVR组轻度瓣周漏发生率始终高于SAVR组（轻度瓣周漏可能与高风险患者后期死亡率增加相关）。 建议术前应充分评估主动脉根部解剖结构，包括解剖学（例如主动脉根部钙化）和手术特征（例如假体/瓣环不一致、植入深度），以及使用新一代TAVR瓣膜。

2. 永久起搏器植入风险

FRANCE 2注册研究表明，无论是否植入永久起搏器，833例患者的全因死亡率相似；PARTNER试验显示，永久起搏器患者的死亡率或再次住院率较高。对于年轻患者而言，早期植入永久起搏器可能面临起搏器综合征和未来多次更换的问题。 术前需对患者起搏器植入风险进行充分评估，根据患者主动脉根部解剖情况，个体化选择TAVR瓣膜。

3. 瓣膜衰败风险

瓣膜衰败风险是所有瓣膜都会面临的问题。结构性瓣膜变性的特点是瓣叶纤维钙化重塑，导致撕裂、弱化和破裂或瓣叶炎症和增厚，需要再次干预。 非结构性瓣膜变性包括瓣膜血栓形成、心内膜炎和瓣周反流。 迄今为止的数据表明，TAVR瓣膜与SAVR瓣膜就结构性瓣膜变性而言一样耐用。 对于低龄低危主动脉瓣狭窄患者，首次进行瓣膜置换时即应考虑到未来再次接受瓣膜置换的可能性和可行性。 目前65~80岁患者的双瓣膜策略： 

TAVR之后再次行SAVR（SAVR-in-TAVR）手术死亡率较高，高于TAVR-in-TAVR，应该尽量避免；

SAVR之后行TAVR（TAVR-in-SAVR）安全性和有效性良好，优于SAVR-in-SAVR；

目前TAVR-in-TAVR，TAVR-in- SAVR，对于第一个瓣膜选择方式尚无定论。    

4. TAVR后的冠状动脉入路风险

年轻和低危主动脉瓣狭窄患者TAVR时需考虑未来冠脉介入治疗的需求。 TAVR后的冠状动脉通路可能会很困难，因为主动脉瓣移位的小叶或THV的小叶、金属支架等会造成冠脉开口阻塞。多项研究表明TAVR后进行选择性冠状动脉造影会有困难。 此外有研究对270名TAVR后出现ACS的患者进行了研究，结果显示尽管TAVR后ACS并不常见，但患者院内死亡达10%，晚期死亡率可达43%。 所以，尽管在年轻、低风险的主动脉瓣狭窄患者中，严重冠状动脉疾病的患病率可能会较低，但未来干预冠状动脉时，冠脉通路仍然是一个值得关注的问题。 建议在选择TAVR瓣膜时，应考虑基于术前影像评估的冠状动脉通路的可行性。

在术前规划中，以下解剖特征值得特别关注：

①窦管连接部尺寸；

②窦高度；

③小叶长度和钙化情况；

④Valsalva窦；

⑤冠状动脉高度。

5. 二叶式主动脉瓣

二叶式和三叶式主动脉瓣患者进行TAVR的总体器械成功率和临床预后相似，但二叶式TAVR可能增加瓣环破裂、瓣周漏和卒中风险。 最后，周玉杰教授总结了TAVR vs. SAVR用于低龄低危主动脉瓣狭窄患者的优缺点。

对于低龄、低危的主动脉瓣狭窄患者应实行全生命周期管理理念，需要医患共同决策，充分沟通，充分考虑患者的需求，同时权衡疗法的优点与不足。

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排版/编辑：医心编辑部