2023 ESC | 五部心血管指南更新，要点速览！（附下载链接）

2023年8月25日，欧洲心脏病学会（ESC）在《欧洲心脏杂志》（European Heart Journal，EHJ）和ESC官网上在线发表了一项指南更新和四项最新指南：

《2023重点更新2021年ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》、《2023 ESC急性冠状动脉综合征管理指南》、《2023 ESC心内膜炎管理指南》、《2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》《2023 ESC心肌病管理指南》

2023重点更新2021 ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南

本指南对慢性心力衰竭，急性心力衰竭，以及心衰共病管理三大方面做出更新。

对于慢性心力衰竭此类患者的药物治疗，本次更新首次将SGLT-2i作为HFmrEF及HFpEF患者的Ⅰ类推荐，以降低CHF患者的心衰再住院及心血管原因死亡风险。

对于急性心衰住院及刚刚出院的患者中，重点更新建议在出院前以及心力衰竭住院后的头六周内频繁详细随访期间，采取强化策略，启动和快速滴定循证治疗，以减少再入院率和死亡率。

心衰共病管理方面，指南重点更新推荐SGLT2抑制剂用于慢性肾病合并2型糖尿病患者。与之类似，将非奈列酮为CKD合并T2DM患者的Ⅰ类药物推荐，以降低心衰住院及心血管原因死亡风险。另一方面是铁缺乏的干预，从上版指南的Ⅱa类推荐改为新版指南的Ⅰa类推荐，认为其能够提高生活质量，减少心衰住院。 

2023 ESC急性冠脉综合征管理指南

本次指南对急性冠脉综合征（ACS）给出了全面的管理策略，涵盖了不稳定型心绞痛和所有类型急性心肌梗死的详细治疗策略。

新版《ACS指南》强调，ACS患者应以整体的疾病谱进行综合管理。医生在接诊ACS患者时，医生需要考虑以下5个方面的“思考（think）”。

该指南新增了一个关于合并有癌症的急性冠状动脉综合征患者的管理的章节。在诊断方面，合并癌症患者中的ACS诊断应遵循与无癌症患者相同的原则。在抗血栓治疗方面，鉴于癌症患者具有较高的出血风险，应优先考虑氯吡格雷，然而还需要注意药物之间的CYP450相关药物相互作用。在侵入性治疗方面，新指南建议，只要患者预期存活时间超过6个月；或者患者在不稳定状态下，无论其预后如何，仍然推荐进行侵入性治疗。 

2023 ESC心肌病管理指南

新版指南描述了心肌病的新表型，并强调使用心脏磁共振（CMR）成像评估心室心肌瘢痕的关键作用。重点关注心肌病患者从表现，到初步评估和诊疗的全流程，强调将心肌病作为常见临床表现（如心力衰竭、心律失常）病因的重要性，以及识别表型后进行病因诊断的重要性。心肌病的临床诊断流程如下。

此外，指南强调了心肌病亲属进行临床评估和级联基因筛查的重要性。心肌病患者一级亲属均应接受心电图和心脏成像检查，包括超声心动图和/或CMR等。在发现致病基因的家庭中，应进行级联基因筛查。

指南推荐进行从儿童到成人的全生命周期心肌病管理，同时强调重视不同的疾病临床阶段。针对不同心肌病亚型，给出心源性猝死（SCD）分层的新建议，并强调基因型在评估SCD时的重要作用。

该指南建议采用多学科方法进行患者护理，并为患者从儿童到成人后的心肌病护理过渡做好及时和充分的准备。 

2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南

指南就心血管风险分层以及糖尿病患者的筛查、评估、诊断和综合治疗提供了相关建议，要点如下。

指南建议，对糖尿病患者进行严格的血糖控制（糖化血红蛋白＜7%），优先选择经临床研究证实具有心血管获益的降糖药物。指南推荐SGLT2i和/或GLP-1受体激动剂，以降低所有糖尿病和心血管疾病患者的心脏病发作和卒中风险。

指南建议至少每年通过测量肾小球滤过率和尿白蛋白水平来筛查糖尿病患者的慢性肾脏疾病。对于患有糖尿病和慢性肾脏病的患者，建议使用SGLT2i和/或非奈利酮治疗。超重或肥胖患者应考虑使用具有减肥作用的降糖药物（GLP-1 RA）来减轻体重。

此外，指南首次建议65岁及以上的糖尿病患者通过脉搏或心电图对房颤进行机会性筛查。

建议使用 SGLT2i治疗糖尿病合并慢性心衰患者，指南重点强调应管理糖尿病中的心力衰竭，推荐患者及早启动强化干预措施，使用SGLT-2i、ARNI/ACEI、β受体阻滞剂与醛固酮拮抗剂，快速上调剂量，在6周内达到目标剂量。推荐射血分数＞40%的心衰患者应用恩格列净或达格列净。 

2023 ESC心内膜炎管理指南

2023版ESC指南建议的感染性心内膜炎患者的管理过程如图所示。

对感染性心内膜炎高风险人群，在口腔手术前，推荐进行预防性抗生素治疗。对于中风险人群，应根据个人情况评估口腔手术前是否需要进行预防性抗生素治疗。

新指南推荐，中/高风险患者的其他预防措施，包括保持良好的牙科卫生，良好的皮肤卫生以及注意各种感染等。包括每天两次牙齿清洁、专业的牙齿清洁（高危患者每年两次，中危患者每年一次）、出现无明显原因发烧应该咨询全科医生、严格进行皮肤卫生护理、慢性皮肤病的治疗以及伤口消毒。

感染性心内膜炎的诊断基于临床线索、血液培养和影像学。超声心动图是首选的影像诊断技术。新指南推荐，当感染波及自体心脏瓣膜、人工心脏瓣膜和植入心脏装置时，有关使用计算机断层扫描、核成像和磁共振成像以及新型诊断算法的推荐。

心内膜炎治疗的目的是治愈感染并保持心脏瓣膜功能。新指南建议从血培养中确定的合适的抗生素作为治疗的主要手段，持续治疗时间取决于感染的严重程度。

对于心力衰竭或感染无法控制的患者，需要手术清除感染物质并引流脓肿，并防止栓塞。由于生存率的提高，手术时机整体应该较此前推荐的时间更早。