全面性惊厥性癫痫持续状态

定义

癫痫持续状态(status epilepticus,SE)是癫痫发作的一种极端形式。2015年国际抗癫痫联盟提出新定义：癫痫发作自行终止机制失败或异常持续发作机制，启动了SE(时间点T1),可导致长期不良后果(时间点T2),如神经元死亡、神经元损伤和神经元网络异常等，其取决于癫痫发作类型和持续时间。T1和T2为2个临床可操作性时间点，T1提示癫痫发作可能持续，是必须启动治疗的时间点；T2提示可能长期预后不良，是必须强化治疗的时间点。全面性惊厥性SE的T1时间点为发作后5分钟，T2时间点为发作后30分钟。

诊断要点

1.全面性惊厥性癫痫持续状态(generalized convulsive SE,GCSE)全身性强直-阵挛发作持续5min以上或反复发作，发作间期意识未能完全恢复。

2.难治性癫痫持续状态(refractory status epilepticus,RSE)使用足量苯二氮草类药以及后续进行一种可接受的抗癫痫药物治疗后，仍有SE临床或脑电图痫性发作。

3.超级难治性癫痫持续状态(super-RSE)经过麻醉药治疗24小时后，SE癫痫发作仍继续或复发(包括麻醉药减量或撤除过程中复发)。

监测与治疗

1  终止GCSE

(1)初始治疗首选劳拉西泮0.1mg/kg(1~2mg/min,单次最大剂量4mg)静脉注射。若无劳拉西泮，可选地西泮10~20mg/次，以2mg/min的速度静脉匀速注射，直至发作停止或总量达到20~30mg;或肌内注射咪达唑仑10mg(静脉通路无法建立时),高龄老人或体重小于50kg,予5mg,可酌情重复一次；或口腔黏膜给予咪达唑仑10mg,高龄老人或体重小于50kg,予5mg。

(2)初始苯二氮卓类药物治疗失败后，可予丙戊酸20~40mg/kg[<6mg/(kg.min)]静脉推注，后续1~2mg/(kg.h)静脉泵注，或苯巴比妥10~20mg/kg(50~100mg/min)静脉注射，或左乙拉西坦1000~3000mg(20~60mg/kg)静脉注射[2~5mg/(kg·min)]。

(3)GCSE终止标准为临床发作终止，脑电图痫性放电消失。GCSE终止后，即刻同种或同类肌内注射或口服抗癫痫药物(anti-epileptie drugs,AEDs)过渡治疗，如苯巴比妥、丙戊酸、左乙拉西坦、氯硝西泮等；注意口服药物的替换需达到稳态血药浓度(5~7个半衰期),在此期间，静脉药物至少持续24小时，并根据替换药物的血药浓度监测结果逐渐减量。

2.终止RSE

一旦进入RSE,需要静脉滴注麻醉药物，同时还须予以必要的生命支持与器官系统保护，以防惊厥时间过长导致不可逆的脑损伤和重要器官功能损伤。

(1)可选择咪达唑仑0.2mg/kg静脉注射，后续0.05~2mg/(kg·h)持续静脉泵注；或丙泊酚2~3mg/kg静脉注射，可追加1~2mg/kg直至发作终止，后续2~10mg/(kg·h)持续静脉泵注。

(2)尽管戊巴比妥有证据显示疗效确切，但考虑到药物不良反应，不常规选用。

(3)脑电图监测目标为痫样放电停止，并延续24~48小时。

(4)RSE终止后，即刻予以鼻饲AEDs,如左乙拉西坦、托吡酯、丙戊酸和苯巴比妥等单药联合药物治疗。口服药物的替换需达到稳态血药浓度(5~7个半衰期),在此期间静脉用药至少持续24~48小时，后续根据脑电图监测结果和血药浓度逐渐减少静脉滴注的麻醉药物。

3.终止super-RSE

需要联合多种治疗方法终止super-RSE,如咪达唑仑联合氯胺酮、咪达唑仑联合丙泊酚，或吸入性药物麻醉(请麻醉科协助)、高剂量苯巴比妥静脉注射等，也可以试用轻度低温、免疫调节、外科手术、神经调控和生酮饮食等辅助治疗，但须权衡利弊。

4.生命支持与重要器官保护

(1)尽早收入神经ICU。

(2)脑功能管控：频繁癫痫发作，可导致严重的继发性脑损伤。为了更好地控制发作和评估脑功能，需要持续脑电图监测。SE患者初始治疗后，需持续脑电图监测至少6小时，以发现脑内异常放电或非惊厥性SE。RSE患者麻醉剂治疗时，需持续脑电图监测24~48小时。SE和RSE患者AEDs或麻醉剂减量过程中，仍需持续监测脑电图；其目的在于调整治疗方案。

(3)呼吸功能管控：频繁癫痫发作和大剂量AEDs、麻醉剂使用，可导致呼吸功能抑制。因此需要持续监测呼吸功能，包括呼吸运动(频率、幅度和节律)、呼气末二氧化碳分压(气管插管患者)、脉搏氧饱和度和动脉血气监测；必要时，尤其静脉滴注大剂量AEDs或麻醉剂时，予气管插管和/或机械通气，并严加防范继发性细菌性肺炎。

(4)循环功能管控：频繁癫痫发作和大剂量AEDs、麻醉剂使用，可导致低血压，甚至循环衰竭。因此需要持续监测心率/心律、血压等循环功能指标；必要时给予液体补充和血管活性药物。

(5)肝功能管控：大剂量AEDs、麻醉剂使用，可影响肝功能。因此需要每3~7日检测一次肝功能；常规予以降酶、降氨等肝功能保护药物。

(6)胃肠功能管控：大剂量AEDs、麻醉剂使用，可抑制胃肠动力，甚至发生胃肠麻痹，因此需要间断评估胃肠动力，包括腹胀、肠鸣音减弱、胃液潴留等；常规予以肠内管饲喂养或肠外营养支持。

(7)其他管控项目还有体温、水电解质及酸碱平衡、AEDs血药浓度以及药物不良反应等。

预后评估

GCSE的出院病死率为9%~21%;30日病死率为19%~27%,90日病死率为19%;严重神经功能缺损或认知障碍发生率11%~16%;90日GOS2~4分，预后不良率39%。

其他预后评估方法还有：癫痫持续状态严重程度评分(status epilepticus severity score,STESS)、基于流行病学基础的SE死亡率评分(epidemiology based mortality score in SE,EMSE)和基于脑炎、NCSE、安定耐药性、影像学和气管插管5个参数的癫痫持续状态功能预后评分(encephalitis,NCSE,diazepam resistance,image abnormalities and tracheal intubation,END-IT)。STESS主要用于早期(入院时)SE预后评估(表-1)。STESS的界值为3分，预后良好(0~2分)的阴性预测值较高，可准确地预测良好结局(生存);而阳性预测值较低，不能准确预测不良结局(死亡)。

来源//神经内科及重症医学文献学习