肝移植术的液体管理要点?

接受肝移植术的患者具有特殊的病理生理特点，同时手术术式对血流动力学会产生明显影响，因此液体治疗是肝移植围术期管理的重点问题，合理的液体管理对于减少术后并发症具有重要意义。目标导向液体治疗(goal-directed fluid therapy,GDFT)是根据围术期不断变化的液体需求进行个体化补液，优化患者围术期血流动力学，能够有效预防围术期潜在的循环容量不足或超负荷。近年来FloTrac/Vigileo监测、经食管超声心动图(TEE)和脉搏轮廓温度稀释连续心排量(PiCCO)监测等新技术的发展，均为GDFT在肝移植中的顺利实施提供了有力保障。肝移植术中红细胞、血浆和血小板等血制品可根据实验室检查和血栓弹力图(TEG)结果合理输注,过量输入可能导致血液黏稠度增加或高凝状态出现。总之,肝移植术液体管理是“最优化的心脏前负荷”原则，既要维持有效血容量，保证微循环灌注和组织氧供，又要避免组织水肿,减少术后并发症。

  情景  

患者，男性,56岁，体重70kg,因“肝癌、肝硬化”行肝移植术，切肝期放腹水约2000mL之后,突然出现血压下降,心率增快，监护显示:血压90/60mmHg,心率110次/分，中心静脉压(CVP)2mmHg,每搏量变异度(SVV)15%;化验显示:血红蛋白11.8g/dL,红细胞压积(HCT)33%,凝血检查基本正常。麻醉医生快速输入5%白蛋白800mL,监护显示:血压110/65mmHg,心率90次/分,CVP5mmHg, SVV 9%。

此患者选择经典非转流术式，阻断下腔静脉和门静脉后进入无肝期，监护显示:血压80/50mmHg,心率115次/分,CVP 0mmHg,SVV20%;经食管超声心动图(TEE)监测纠正左室射血时间(LVETc)0.25s;化验显示;血红蛋白7.5g/dL,HCT22%，凝血检查基本正常;体温35℃。麻醉医生静脉注射去氧肾上腺素40μg，泵入多巴胺5μg/(kg*min)提升血压,给予血管活性药物后，监护显示:血压90/55mmHg，心率135次/分;观察5min后，麻醉医生 快速输入浓缩红细胞600mL,血压105/60mmHg，心率115次/分，体温34.5℃。

下腔静脉和门静脉开放后进入新肝期，患者突然出现再灌注后综合征(PRS)，监护显示:血压65/42mmHg，心率55次/分，体温34℃。麻醉医生静脉注射肾上腺素50μg,阿托品0.5mg，监护显示:血压98/60mmHg，心率105次/min,SVV5%:化验显示:血红蛋白10.5g/d1,红细胞压积32%;血栓弹力图(TEG)凝血检查:R时间15min(正常值4~8min)。为改善凝血输入新鲜血浆1000mL，监护显示:血压90/60mmHg，心率65 次/分,SVV 3%, CVP-18mmHg。麻醉医生静脉泵入多巴胺5μg/(kg*min)提升血压，同时给予呋塞米20mg,血压110/68mmHg,心率85次/分,SVV7%，CVP 10mmHg。

提问  

1.该患者切肝期放腹水之后，出现血压突然下降、心率增快，麻醉医生快速输入5%白蛋白800ml,此处理是否正确?如果快速输入乳酸林格液1000ml对患者是否更为有利?

2.进入无肝期后患者为什么会出现血压急剧下降?给予去氧肾上腺素和多巴胺后血压为什么没有立即改善?无肝期快速输液时应注意哪些问题?

3.此患者移植肝再灌注早期，为改善凝血输入新鲜血浆1000ml之后为什么出现血压下降?应该如何正确处理?

情景解析

1.晚期肝病患者内脏和体循环血管扩张，有效血容量下降，术中补液应以胶体液为主，如5%白蛋白或人造血浆代用品，胶体液应按照血容量的需要补充。输入的液体最好不含乳酸,因为患者肝功能障碍，对乳酸的降解能力降低有可能造成乳酸酸中毒。肝移植患者术前往往合并低蛋白血症,术中大量放腹水后易出现血压下降，应注意补充白蛋白，此时若大量输入晶体液可能导致组织水肿，增加术后肺部并发症风险。

2.无肝期由于下腔静脉阻断，回心血量骤减,患者易出现血压急剧下降，因此仅通过血管活性药物提升血压往往效果不好，易导致反射性心动过速，增加心肌耗氧，甚至出现急性心肌缺血等严重并发症。

经食管超声监测技术是唯一能在术中对患者进行常规监测的影像学诊断技术，通过 TEE 可以监测得到多种有意义的心血管参数，如左室射血分数、搏出距离、LVETc等指标，能够充分反映心肌收缩力、前负荷、后负荷等状况。根据Frank-Starling曲线,当LVETc处于0.35~0.4s之间时,心肌处于最佳收缩长度，此时的循环血量是机体最佳的血容量。当 LVETc <0.35s时,提示循环血容量不足:而LVETc>0.4s时，则提示机体血容量过多，循环负荷增加。此患者LVETc<0.35s，提示血容量严重不足，HCT<30%首先考虑输入浓缩红细胞。应用高流速输液系统能够快速补充血容量、避免低体温，同时可有效预防空气栓塞，尤其适用于肝移植患者无肝期时使用。

3. FloTrac/Vigileo系统可根据患者外周动脉压力的波形的变化计算心排出量、心脏指数、每搏量变异度等指标。Shin等研究结果证实，肝移植手术无肝期SVV监测血容量变化的灵敏度为89%、特异度为80%，明显优于中心静脉压或肺动脉毛细血管楔压。研究表明，肝移植术中SVV监测血容量变化的阈值为10%，即当SVV>10%提示循环血容量不足，应适当补液治疗;当SVV<10%时，则提示机体血容量过多，循环负荷增加，此时应避免过量输液。

合理、安全的输血治疗，是肝移植成功的重要保障。肝移植患者由于术前凝血功能差、手术操作复杂，易导致术中大量失血，需要输入浓缩红细胞来纠正贫血。HCT维持在30%左右更有利于组织的氧供,过低的HCT可引起血液携氧能力下降,过高的HCT 会增加血液的黏稠度,导致血栓形成风险增加。

纠正肝移植围术期凝血功能紊乱，是一个极具挑战性的工作，应综合考虑病因、病理生理特点、术前检查和术中监测结果、手术创面渗血情况等进行血液制品的准备和使用。新鲜冰冻血浆能补充凝血因子，输入浓缩血小板和冷沉淀可用于补充血小板和纤维蛋白原的不足。肝移植术中可应用TEG检测患者凝血功能，根据监测结果输入上述血制品,应避免过度输入导致高凝状态。

此患者进入新肝期出现心肌抑制，导致再灌注综合征(PRS)的发生。SVV<10%提示增加输液量无法有效提高心排量，此时输入大量血浆导致容量负荷过重，出现心功能不全，因此表现为血压下降。HCT>30%，因此暂不考虑输血。R时间>14min,提示凝血因子严重缺乏,应补充凝血因子。最佳处理:输入纤维蛋白原2~4g,凝血酶原复合物700~1400IU，复查TEG结果。

本文摘自：《围术期液体管理核心问题解析》

打赏