有创动脉血压监测的原理及波形分析（附案例）

今年3月份，赣州市第五人民医院呼吸与危重症医学科为多名感染性休克患者行有创动脉血压监测技术，此项技术的成功应用，进一步完善了我科的重症监测技术，为危重症患者的治疗提供了直观、连续、准确的监测数据，提高患者的治疗效果及抢救成功率，对保障患者的生命安全具有重要意义。接下来我们来谈谈有创动脉血压监测，了解一这项技术的相关内容。

一、有创动脉血压监测的定义及方法

定义：将导管置于动脉血管内，直接感受血管内压力，通过传感器将导管内液体压力转换为实时电信号，最终将电信号转换为实时压力信号，以波形曲线和血压数值呈现出来，是测量血压的金标准。

方法：组成动脉压力监测系统（图1）的部件包括动脉内导管、延长管、三通开关、采血装置、压力传感器、持续冲洗装置，以及连接床边监护仪和示波器的电线。在对患者进行监测之前，需要进行传感器调零点的定标。定标的方法是打开传感器附近的开关，将其与空气相通，使压力传感器暴露于大气压下。然后按监视器上的“校零”按钮，将压力参考值调整至零。通常情况下，零点会被设定在患者腋中线(即右心房)的水平位置。

图1 有创动脉血压监测系统示意图

二、有创动脉血压监测的适应症和禁忌症

适应症：

1、各类危重患者和复杂大手术及有大出血的手术。

2、体外循环直视手术。

3、低温治疗或需控制性降压的手术。

4、严重低血压、休克需反复测量血压的患者。

5、需反复采取动脉血标本作血气分析的患者。

6、需要应用血管活性药物的患者。

7、心肺复苏术后的患者

禁忌症：

1、穿刺部位或其附近存在感染

2、凝血功能障碍：对已使用抗凝剂患者，最好选用浅表且处于机体远端血管3、患有血管疾病的病人，如脉管炎等

4、手术操作涉及同一部位

5、ALLEN试验（图2）阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压

图2 ALLEN试验示意图

三、有创动脉血压监测的优点

相比传统血压测量，有创动脉血压监测有以下优点：

1、直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。

2、可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。

3、患者在应用血管活性药物时可及早发现动态压的突然变化。

4、避免反复采集动态血气标本，减少患者痛苦。

三、有创动脉血压监测的并发症

1、出血、局部血肿

2、导管滑脱

3、局部感染

4、导管堵塞

5、动脉栓塞、肢体坏死

四、有创动脉血压波形分析

脉搏波的组成：前向波+反射波

前向波：主动脉近心端产生，迅速向外周动脉传播。

反射波：向外周传播的前向波遇到障碍物反射回来的脉搏波，主要由血栓和动脉分叉处阻挡形成，反射波迅速逆向传播，与前向波融合共同形成脉搏波。

b点：整个脉搏波波谷最低点，对应血压值为舒张压，此时左室内压=主动脉根部内压，快速射血期的开始。

c点：整个脉搏波波峰最高点，对应血压值为收缩压，一般是脉搏波的第一收缩峰，此时左室内压=主动脉根部内压，快速射血期结束，减慢射血期开始。

e点：又称反射点，一般位于主波之后，低于主波波峰，一般是脉搏波的第二收缩峰。

f点：降中峡，又称重搏波波谷，此时主动脉瓣关闭，是心室收缩和舒张的分界点。

g点：重搏波波峰，对应心动周期的舒张期波峰，可反应主动脉瓣关闭所致折返波，为脉搏波第三收缩峰。

四、正常和异形波形的解读

（一）上升支:在心室快速射血期，动脉血压迅速上升，大动脉管壁被扩张，形成脉搏波形中的上升支。

1.射血遇到的阻力越小(主动脉瓣口径)

2.每搏量越大 (容量)

3.射血速度越快 (心肌收缩力)

4.大动脉弹性越差 (主动脉硬化)

5.上升支越陡、幅度越高

异常波形：

上升支平坦：主动脉瓣狭窄、心肌收缩乏力、容量不足

上升支过于陡峭：大动脉弹性储备功能下降 (主动脉硬化)、使用强心药物时、交感兴奋状态/麻醉偏浅

（二）下降支:

心室减慢射血期，射血速度减慢入主动家的盘攀尔犁由望册漆绕商保周游血量，故被扩张的大动脉开始回缩，动脉血压逐渐降低，形成脉搏波形中下降支的前段。随后心室舒张，动脉血压继续下降，形成下降支的其余部分。

1.大动脉弹性越好，储存血功能越强，血流向外周的速度就越慢，下降支越平坦;

2.外周小动脉、微动脉张力越大，血液往外周流的阻力越大，下降支越平坦。

异常波形：

下降前支过于陡峭：容量不足、主动脉瓣关闭不全、大动脉弹性下降 (主动脉硬化)

下降前支过于平坦：容量过多、交感兴奋状态/麻醉偏浅

下降后支过于陡峭：容量不足或外周阻力降低的中早期 (感染性休克等)，血压整体水平不高，下降后支甚至重搏切迹的波形显示不清，此时可将波形幅度的标度调低即可见。但血压严重降低时，波形显示过于不清难以见到。

下降后支过于平坦：外周阻力增高 (原发性高血压、血液高凝等)、使用升压药物时、交感兴奋状态/麻醉偏浅。

 （三）升支肩部：

在心室快速射血期，大动脉管壁被扩张，心室减慢射血期，射血速度减慢，进入主动脉的血量少于由主动脉流向外周的血量，故被扩张的大动脉开始回缩，动脉血压逐渐降低。

上升支和下降支波形交汇的顶部，主要反映了容量移动的结果。

当有效血容量缺乏、心肌收缩乏力时，每搏量不足，心室减慢射血期，进入主动脉的血量远远少于由主动脉流向外周的血量，可出现“圆顿波”和“低平波”。

异常波形：

升支肩部高尖：主动脉瓣关闭不全、容量不足的中早期、青少年的正常波形

（四）重搏切迹(降中峡)

当左心室内压<主动脉压，主动脉内的血液向心室方向返流，推动主动脉瓣关闭，返流的血液使主动脉根部的容积增大，且关闭后血液受到瓣膜阻挡再次折返形成一个折返波，称重搏波，或降中波。

在动脉波形图上，显示为重搏切迹，或称降中峡。

主动脉瓣关闭不全时，重搏切迹不明显，且舒张压较低，可出现“高尖波”。

异常波形：重搏切迹不明显：主动脉瓣关闭不全、容量极度缺乏的休克状态

重搏切迹位置升高：外周血管阻力升高、使用升压药物时

重搏切迹位置降低：外周血管阻力降低、使用降压药物时

（五）中心动脉和外周动脉波形的区别

重搏切迹的位置：可反映外周阻力

外周阻力越高，血压下降越慢，切迹位置越高，下降后支坡度越小，越平坦。

离心脏越远的血管，脉冲到达越迟，上升支越陡，重搏切迹越不明显。

从主动脉到远心端的外周动脉，SBP增高，DBP降低，因DBP变化不及SBP，MAP变化不明显。

ABP是血压监测的金标准，MAP是ABP的金标准!

五、案例分析