日本胃癌诊疗规则是否真的值得遵循？ | 龚渭华专栏

编者按： 本文作者龚渭华是浙江大学医学院附属第二医院普外科副主任兼胃肠外科副主任，浙江大学教授、博士研究生导师，他曾在德国海德堡大学、柏林洪堡大学、美国加利福尼亚大学洛杉矶分校（ UCLA ）、哈佛大学医学院等国际知名医疗机构和医学院学习工作过，对于中西临床诊疗和医疗制度有自己的洞察和思考。 

围绕着中日胃癌诊疗在医院设置、医疗手术、医生培养、软文化建设等的同与不同，龚渭华推出系列专栏，供广大同仁一同交流，同时，以期引起争鸣，期望更多有识之士就此问题探讨和赐稿。 

自打我2015年去日本消化道外科进修，回首间已逝去8年时光。回国后，我曾受邀数次到国内不同医院/科室分享日本访学经历，时常想提笔整理出一些材料，方便留存和记忆，但羞于自己的拙劣文笔，始终未能成文。 

有时在想，大部分人其实是想了解一个真实的日本，这需要的是客观的描述，而不是为了博取流量的炒作或迎合大众的附和。因此，我鼓起勇气来写点什么，如有不足和不正之处，敬请大家多多包涵和斧正。 

「明治维新」前，日本的国力一直被我国碾压，长时间接受我们的文化输出，但日本自从「明治维新」后，开始了对欧美西方的不断学习和自我改造，成为了一个「东方的半西方国家」，甚至对外进行了反向的文化输出。日本有一家全球知名的连锁超市——7-11便利店，从早上7点开到晚上11点，据说是为了迎合日本人工作时长。 

尽管工作时间长、压力大，但日本国民的人均寿命却是世界第一，这个纪录一直保持至今已有20多年。虽然受到了新冠病毒感染疫情的负面影响，2022年日本人的平均寿命依旧达到了男性81.05岁，女性87.09岁。

在中国，胃癌以进展期胃癌为主、治疗方式以综合治疗为主（单纯的手术治疗难以根除肿瘤）、预后很差，而日本的情况则截然相反：以早期胃癌为主、治疗方式以手术为主，其5年生存期也显著高于中国。 

日本对胃癌诊疗的贡献有目共睹，特别是亚洲国家的诊疗手段基本上是遵循着日本的规定，比如淋巴结分组、D2淋巴结清扫术，常用化疗药物的研发S-1、POND研究等等。 

「知所从来、方明所去」，为什么人种、文化、地域相近，但中日两国胃癌的临床特点和预后如此不同？为什么日本能持续不断引领胃癌诊疗这个领域？日本制定的这些诊疗规则是如何由来？这些规则是否需要真的遵循？如何更新突破这些研究？ 

带着这些疑问，我怀着谦卑的心情去东京最好的肿瘤医院——日本癌症研究会有明医院（Cancer Institute Hospital of JFCR）进修学习，来到这个「小国」学「大学」。

日本医生不「秀」手术视频

比起手术技艺 

更重要是对疾病的全面认识

事实上，在2015年去日本进修学习之前，我已经去过日本访问2趟，其中一次曾有幸「混入」国内肿瘤专业较高级别的学术访问团。记得当时在兵库县医院和国立癌病院参观访问时，被日本专家提问到，「国际上胃癌诊治哪些指南内容是出自中国时？」众人哑口无言的场面，很显尴尬。

我在柏林攻读博士时，德国夏丽特医学院和日本长崎医科大学有个3个月的交流学习项目，当时德国同学去往日本长崎医科大学交流完回国后，对日本由衷地敬佩，只是不理解下属为什么不敢轻易和上级领导开玩笑，相似的定编制国家下却出现如此不同的环境。

同样的定编制国家里，德国的大学附属医院科室主任、教授、所长往往都是外来的，不能本单位直接提拔，这个可能有利于防止学术界的「近亲繁殖」，可日本很多人会一直在同一家单位工作，甚至「从一而终」。

第一次联系导师Takeshi Sano（佐野武）教授，没有得到肯定的回复，后来知晓他那个时候在准备从东京的国立癌病院辞职，到有明医院工作。

佐野武教授是国际胃癌专业期刊《Gastric Cancer》的创刊主编，国际胃癌协会秘书长、日本胃癌协会主席，胃癌规约总执笔人，在超过35个国家开展推广胃癌根治+D2淋巴结清扫术，得到了欧洲、德国、爱丁堡皇家外科学会认可，荣获了很多国际奖项，在2014年获得了Ernest Miles Award。

图： Takeshi Sano（佐野武）教授的专题报道

日本普通民众听说我来有明医院学习胃癌手术和诊治，每个人都对有明医院的高水平心生敬意，大家都知晓这家著名的医院，毕竟很多专业都在日本排名首位。

尽管如此，有明医院似乎并没有对年轻医生的毕业院校过多要求，毕业于东京大学和庆应大学的医生很少，甚至有明医院本身就以医生不出自主流医院而闻名日本。

可能正是这种「不拘一格降人才」的选拔标准，有明医院拥有自由的临床氛围，这一点反映在临床工作中就是，早上的科室会议一定是年轻医生主持，与日本主流社会「各得其所」的森严等级观念相悖。

癌研有明医院是一家临床研究型非营利性医疗机构，虽然基础医学研究薄弱，但在介绍医院时院方自豪地指出，有明医院在世界上首先克隆出了人体非常重要的细胞因子——TGF-β，也积极参与了非常多的临床研究，包括Kamikawa术、保留大网膜胃癌根治术、13组淋巴结清扫的胃癌根治术等等。

当时，Sano教授指出，他取得了国际上最新的研究结果，半年后会把13组淋巴结清扫术写入新的规约指南之中，因为研究发现，胃癌侵犯十二指肠时，13组淋巴结会有18%转移率。

图：日本有明医院在胃癌临床科研方面的贡献

日本国民普遍认为「胃癌」是不会致人死亡的疾病，就如中国的甲状腺癌，这和日本的胃癌早期发现密不可分。佐野武教授还告诉我，在日本一般不把甲状腺检查列为常规体检项目，但胃肠镜是常规体检项目，这样可以实现对胃癌的早发现、早诊断。他疑问中国为什么把不致命的甲状腺疾病列入常规体检，但却不常规筛查恶性度更高的胃癌?

其实，在胃癌诊疗方面，国内相当长的一段时间内没有重视如何真正地提高患者的生存率，却执着于实现所谓的清扫漂亮程度和干净程度，但事实上，并没有证据表明这和病人存活有多大的关系。

的确，漂亮的手术能让手术医生和旁观者愉悦，但病人唯一能体会的是自己的寿命和生活质量。在2009年和2014年，针对不同分期阶段的胃癌在日本各大知名医院的诊疗情况和生存预后统计，癌研有明医院的手术量居日本第一，患者的5年总体存活率也处于日本领先水平，仅略逊于国立癌症中心（见下图），事实上，存活率才是病人所关心的核心内容。

在国际和日本国内学术会议上，基本上看不到日本医生的手术视频，因为那是基本的「家庭作业」，不会拿出来秀，大家都是分享最新的临床研究结果，以期望指导未来的诊疗。

图：有明医院的胃癌手术量最多，患者的5年存活率也仅略逊于国立癌症中心（2009年）  

图：国立癌症中心和有明医院的胃癌病人5年存活率（2014年）

秉持「无血」手术理念

让手术视野非常清晰

不打扰输血科同事

在手术室里，日本的麻醉医生和护士很少说话交流，都非常安静、严肃、认真工作，佐野武的爱人是麻醉科医生，一起和佐野武合作手术时，从未说过一句话，同事间也很少说话，可能是日本文化的一部分体现吧。

日本医生单次手术时间一般用时颇久，时长放在国内一定被手术室麻醉科同事们批评和唾弃，很多人会说这样的手术水平不行，甚至我的一位博士研究生也是这么认为。

现实中，很多人生病都会让手术室麻醉科推荐手术医生，认为他们最了解哪些医生手术干净利索，似乎手术用时越少说明医生水平越高，实则不然！「驾车速度快不能代表车技一定好」是一个道理。

首先，医学的专业分工很细很细，非同一亚专科人员，即使接触时间长也不意味着一定「门儿清」。

其次，手术匠只是一个技术员的活（「术」），治疗策略的制定（「道」）才是根本。

举个例子，曾经一个朋友带家人到某国内知名大医院就诊，同一个科室里，第一位张主任（近60岁）马上要求住院手术，并立刻开好了住院证；第二位张主任（45岁）认为先做个穿刺活检明确；第三位张主任（37岁左右），建议先做磁共振检查。最终，磁共振检查提示良性增生，避免了穿刺和手术对病人的损伤。

我们老百姓和相当多的业内医生特别看重外科的手术技艺，但其实在日本，外科手术并没有被把放在最重要的位置，更重要是对疾病的全面认识。就像要想取得一场全面战争的胜利，士兵战斗力强劲和武器装备先进不是关键因素，局部战争的节节胜利也不意味着最终就能凯旋而归，而在于开战前「要不要打」的慎重评估和全局战略的总体制定，「谋定而后动」。

事实上，很多情况下（特别是肿瘤有转移时），手术不仅浪费医疗资源（财力、人力、物力），不能让病人生存时间得到延长，反而会加速病人的死亡，做个不恰当的比喻：就像很多武侠小说里，武功越高的人违背天道，树敌越多，结局反而越惨。

从肿瘤生物学角度，我的观点是，在血流、淋巴冲刷和手术操作中，肿瘤细胞也是会「流动」的，这也就是术后病理提示脉管和神经侵犯下容易发生转移的原因之一吧。

另外，手术是破坏性的，手术区域大量产生炎症性细胞因子，机体的应答可能会使自身会处于免疫抑制状态，从而加速肿瘤细胞的增殖和扩散。

观摩日本人手术，最大的体会是「无血手术」理念，术中仔细操作，非常节约流血，看到一滴血都要先止住，再下一步动作，这样也让手术视野非常清晰（下图是我回国后自己的手术图片），可能也不仅仅为了不浪费血。回国后，我们也尝试了这个理念，感觉甚好。

回国后，我始终秉持「无血」手术理念，基本上不怎么需要打扰到「输血科」同事。

图：回国后作者自己的手术图片

最后一点，俗话说「细节决定成败」，日本人各个层级很会抠细节，举个平常的马路铺砖的小例子。国内，家门口有松动的砖块，雨天一着急走路，每次都踩到，脏泥水溅一身，特别是刚换好西裤出门办事，感觉特不爽。

在日本，短暂游历奈良、兵库、东京、京都、大阪等城市，仔细观察发现，只在京都河边的小马路上一块砖是松动的，当时感觉宛若是发现新大陆，让我有了一种莫名的小激动。

龚渭华教授中日胃癌诊疗观察系列专栏未完待续，敬请关注。

作者 | 龚渭华 谢伟勋 

监制 | 郑宇钧

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