下肢轴向牵引器与牵引床辅助股骨转子下骨折术中闭合复位髓内钉固定疗效比较

张兴凯，周楠△，马明亮，杜刚强，耿泽月，齐瑞逢，王志刚 

滨州医学院附属医院创伤骨科（山东滨州  256603）

共同第一作者

基金项目：山东省医药卫生科技发展计划项目（2017WS22、202004070551）；滨州医学院科研计划与科研启动基金项目（BY2019KJ31）

通信作者：王志刚，Email：wangzghn@163.com

关键词：股骨转子下骨折；髓内钉固定；下肢轴向牵引器；牵引床

引用本文： 张兴凯，周楠，马明亮，等. 下肢轴向牵引器与牵引床辅助股骨转子下骨折术中闭合复位髓内钉固定疗效比较. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(12): 1465-1470. doi: 10.7507/1002-1892.202309041 

 摘　要

目的    比较下肢轴向牵引器与牵引床辅助股骨转子下骨折术中闭合复位髓内钉固定的疗效。

方法    回顾分析2012年5月—2022年5月收治且符合选择标准的117例股骨转子下骨折患者临床资料，采用闭合复位髓内钉固定治疗。根据术中使用的辅助复位工具将患者分为牵引器组（62例，采用下肢轴向牵引器复位）与牵引床组（55例，采用牵引床复位）。两组患者性别、年龄、受伤侧别、致伤原因、骨折Seinsheimer分型、受伤至手术时间及术前疼痛视觉模拟评分（VAS）等基线资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。记录并比较两组患者切口总长度、手术时间、术中出血量、透视次数、闭合复位率、骨折复位质量、骨折愈合时间、负重活动时间及并发症发生率，以及术后1、6个月和末次随访时髋关节屈-伸活动度（range of motion，ROM）、Harris 评分、VAS评分。

结果    牵引器组和牵引床组分别有14例和43例由闭合复位转向有限切开复位。牵引器组患者切口均Ⅰ期愈合，术中无神经、血管损伤等并发症发生；牵引床组术中3例出现会阴部挤压伤，1周左右自行恢复。牵引器组切口总长度、手术时间、术中出血量、透视次数、闭合复位率均显著优于牵引床组（P<0.05）；两组术后骨折复位质量差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者均获随访，随访时间12～44个月，平均15.8个月。牵引器组有1例患者术后6个月骨折延迟愈合，1例术后3年骨折不愈合，1例术后10个月出现切口窦道流脓；牵引床组有1例患者术后15个月骨折不愈合。两组其余患者定期复查X线片示内固定物固定牢靠、无松动，骨折均愈合。两组骨折愈合时间、负重活动时间、并发症发生率及术后各时间点髋关节屈-伸ROM、Harris 评分、VAS评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

结论    与牵引床相比，股骨转子下骨折闭合复位髓内钉固定术中采用下肢轴向牵引器辅助复位可显著缩短手术时间，减少术中出血量及透视次数，并能减小切口长度，有效提高闭合复位成功率，避免牵引床复位相关并发症，为股骨转子下骨折良好复位提供了一种有效方案。

正　文

股骨转子下区域主要为皮质骨，应力高度集中，血供较差，骨折后延迟愈合、不愈合等并发症常见，良好复位对于治疗转子下骨折至关重要[1]。闭合复位对骨折断端的软组织有保护作用，能减少术中出血量，有助于骨折愈合[2]。既往术中常应用牵引床辅助复位，但牵引床的构造影响术中透视，牵引力线与下肢机械轴线存在夹角，骨折远端下沉问题也难以解决，使得牵引床辅助转子下骨折闭合复位成功率并不高[3]，对于部分肥胖或小腿骨折患者，牵引床更是难以发挥作用[4]。此外，使用牵引床过度牵拉患肢或牵引时间过长，还容易造成皮肤和神经损伤[5-6]。近年来，不断有学者尝试采用各类方法代替牵引床辅助复位，如侧卧位无牵引床闭合复位[7]、俯卧位自然复位法[8]、双反牵引器辅助复位[9]等，以上方案在一定程度上克服了牵引床的不足，但也存在问题，如侧卧位或俯卧位时维护呼吸通路较为复杂，抢救时需要改变体位。

本团队应用自行研制的下肢轴向牵引器（专利号：ZL201720693810.9）辅助股骨转子下骨折术中复位，其作用原理符合张英泽院士提出的“顺势复位”理念[10]，但与双反牵引器近端支撑点固定于髂前上棘不同，下肢轴向牵引器近端支撑点固定于髂前下棘，该部位置针更深，支撑更稳定；远端支撑点在股骨髁部，撑开杆方向与下肢力学轴线一致，术中可以对患肢进行内收或外展，且方便透视观察患肢旋转角度，降低了复位难度，临床效果良好。现回顾分析2012 年5月—2022 年5月我院收治的股骨转子下骨折患者临床资料，探讨下肢轴向牵引器在闭合复位髓内钉固定术中辅助复位的疗效及优势。报告如下。

1临 床 资 料

1.1    一般资料

患者纳入标准：① 新鲜闭合性骨折；② 影像学诊断为股骨转子下骨折；③ 能遵医嘱配合治疗及术后锻炼；④ 采用闭合复位髓内钉固定治疗。排除标准：① 骨骺未闭合的未成年患者；② 合并有严重多发伤或全身基础性疾病控制不佳患者；③ 临床和影像学资料不全或失访者。

2012 年5月—2022 年5月共117 例患者符合选择标准纳入研究，根据术中使用的辅助复位工具将患者分为牵引器组（62例，采用下肢轴向牵引器复位）与牵引床组（55例，采用牵引床复位）。两组患者性别、年龄、受伤侧别、致伤原因、骨折Seinsheimer分型、受伤至手术时间及术前疼痛视觉模拟评分（VAS）等基线资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2    手术方法

患者入院后均行患侧胫骨结节持续骨牵引，完善术前实验室及影像学检查，待诊断明确且全身情况稳定时择期行髓内钉固定治疗。牵引器组使用的下肢轴向牵引器套件由山东航维骨科医疗器械股份有限公司生产，近端将套筒与斯氏针连接，套筒可以围绕斯氏针旋转，允许术中下肢适当内收或外展，牵引杆为全碳纤维结构，术中可透视。

牵引器组：患者行持续硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉或静吸复合全身麻醉，在可透视手术床上呈仰卧位，患侧下肢垫高30° 便于透视，上肢置于床头托手架或悬吊于麻醉架上。应用侧卧位挡架阻挡健侧肢体，防止对侧垫高导致滑脱。消毒铺巾后，自髂前下棘向坐骨大切迹骨质方向锤击打入1枚斯氏针（针尾向患肢远端倾斜15° 左右，以防套管受力后滑出），在股骨髁部经股骨外上髁至内上髁方向钻入1枚斯氏针，安装下肢轴向牵引器。通过C臂X线机透视观察总体力线及骨折端移位情况，根据透视结果旋转牵引器远端组件进行牵引，髋关节可以适当外展或内收，也可对患肢进行内外旋转。骨折断端若出现前后成角，可垫高骨折远端或联合顶棒顶压；如果骨折近端向前外移位较大，可应用克氏针经皮进行撬拨；如果闭合复位较困难，则在大转子下方外侧或前外作3～5 cm纵形小切口，显露骨折断端，应用卵圆钳钳夹或骨钩进行直接复位，同时用多枚克氏针临时固定。复位满意后自大转子顶点开口，置入导针、扩髓，然后植入髓内钉、锁入股骨颈头颈钉及远端锁钉，固定确实后透视复位满意，拆除设备，逐层关闭切口。

牵引床组：患者同上法麻醉后于组装好的牵引床上呈仰卧位，健侧肢体屈髋、屈膝并外展，牵引患肢并外展、外旋。C臂X线机透视下根据骨折线在前内侧和后内侧推顶挤压复位，纠正骨折端成角畸形和短缩畸形；也可在消毒铺单后尝试经皮克氏针撬拨复位。若闭合复位不满意，则在骨折端位置切开皮肤，显露骨折断端，使用弯钳或持骨钳复位。待复位满意后通过钳夹维持，在大转子上开口，插入导针，扩髓后植入髓内钉，锁入股骨颈内头颈钉及远端锁钉，关闭切口。

1.3    术后处理及疗效评价指标

术后常规补液，使用抗生素预防感染，并给予抗凝药物预防下肢深静脉血栓形成，按患者需求静脉应用止痛泵或口服非甾体抗炎药止痛。术后24 h鼓励患者屈髋、屈膝活动，定期复查，根据骨折愈合情况指导功能锻炼。

记录并比较两组患者切口总长度、手术时间、术中出血量、透视次数、闭合复位率、骨折复位质量、骨折愈合时间、负重活动时间及并发症发生率，以及术后1、6 个月和末次随访时髋关节屈-伸活动度（range of motion，ROM）、Harris 评分、VAS评分。其中，骨折复位质量根据术后2 d复查X线片，采用以下标准评定[2]：优，骨折移位<2 mm，内翻、外翻、前倾或后倾<5°；良，骨折移位2～5 mm，内翻、外翻、前倾或后倾5°～10°；差，骨折移位>  5 mm，内翻、外翻、前倾或后倾>5°。

1.4    统计学方法

采用SPSS20.0 统计软件进行分析。计量资料经正态性检验均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；两组多个时间点比较采用重复测量方差分析，若不满足球形检验，采用Greenhouse-Geisser法进行校正，同一组别不同时间点比较采用Bonferroni法，同一时间点不同组别间比较采用多因素方差分析。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；等级资料组间比较采用Mann-Whitney U检验。检验水准α=0.05。

2结　果

两组患者均顺利完成手术。牵引器组48例患者实现闭合复位，14例由闭合转向有限切开复位；所有患者切口均Ⅰ期愈合，术中无神经、血管损伤等并发症发生。牵引床组12 例患者实现闭合复位， 43 例由闭合转向有限切开复位；术中3例患者出现会阴部挤压伤，1 周左右自行恢复。牵引器组切口总长度、手术时间、术中出血量、透视次数、闭合复位率均显著优于牵引床组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组术后骨折复位质量差异无统计学意义（P>0.05）。

两组患者均获随访，随访时间12～44 个月，平均15.8个月。牵引器组有1 例患者（ⅢB型闭合复位）术后6个月骨折延迟愈合，行股骨断端骨皮质剥脱后双侧髂骨取骨植骨术；1例（ⅡA型闭合复位）术后3年骨折不愈合，尝试冲击波治疗无效，予以骨皮质剥脱后髂骨植骨加接骨板固定；1例（ⅢB型切开复位）术后10个月出现切口窦道流脓，术后16个月予以内固定物取出清创后抗生素骨水泥置入，恢复良好。牵引床组有1例患者（ⅡA型切开复位）术后15个月骨折不愈合，行骨折断端清理后骨皮质剥脱加髂骨植骨术，术后恢复良好。两组其余患者定期复查X线片示内固定物固定牢靠、无松动，骨折均愈合。两组间骨折愈合时间、负重活动时间、并发症发生率及术后各时间点髋关节屈-伸ROM、Harris 评分、VAS 评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。随术后时间延长，两组患者髋关节屈-伸ROM、Harris 评分及VAS评分均呈好转趋势，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2，图1、2。

图 1     两组患者术后各临床指标变化趋势      a. 髋关节屈-伸ROM；b. Harris评分；c. VAS评分

图 2     牵引器组患者，女，35岁，摔伤致左侧股骨转子下骨折（Seinsheimer ⅡB 型）     a. 术前X线片；b. 术中安装下肢轴向牵引器；c、d. 术中应用克氏针经皮撬拨复位；e. 术中置入导针后扩髓；f. 术中透视见内固定物位置满意；g. 术后1个月X线片示内固定良好；h. 术后12个月X 线片示骨折愈合；i. 术后12个月切口外观

3讨　论

闭合复位髓内钉固定是理想的股骨转子下骨折治疗方式[11]。转子下区域复杂的解剖结构使得复位过程存在挑战，牵引床是辅助骨折术中复位的传统工具，但在临床应用过程中发现牵引床辅助闭合复位较为困难。本研究比较了自行研制的下肢轴向牵引器与牵引床辅助股骨转子下骨折术中闭合复位的应用效果及术后恢复情况。

3.1    下肢轴向牵引器辅助股骨转子下骨折闭合复位的优势及原理

本研究结果显示，与牵引床比较，利用下肢轴向牵引器对股骨转子下骨折进行闭合复位效果更为满意。牵引器组共有48 例患者成功使用下肢轴向牵引器进行闭合复位，14例由闭合转向有限切开复位，闭合复位率为77.4%（48/62），显著大于牵引床组 ［21.8%（12/55）］。牵引床结构复杂，需多人共同组装并搬运患者；而牵引器构造简单，术者无需助手即可在手术台上快速安装，手术时间、术中出血量及术中透视次数均显著少于牵引床组。牵引床组术中出现了会阴部损伤患者，可能与长时间压迫会阴柱有关[12]；而牵引器在设计上即避免了此类并发症发生，但需注意安装牵引器时，置针位置不应随意变动，以免造成血管或神经损伤。两组骨折复位质量、并发症发生率以及术后恢复效果等方面无显著差异，说明两组术后疗效相当。

本团队既往进行的力学试验显示，下肢轴向牵引器有效撑开强度>30 kg，轻旋牵引组件即可达到稍过牵的最佳状态，如果单纯牵引仍达不到满意复位，可经皮利用克氏针进行撬拨，或直接作一纵形小切口用卵圆钳或骨钩作用于骨折断端辅助复位。有研究显示有限切开复位不会增加骨折不愈合及感染风险，且能减少骨折畸形愈合的发生[13]。小切口不同于切开复位，3 cm以内的微小切口可归于闭合复位范畴，闭合复位过程中不必强求骨折断端的解剖复位，适度微动反而有利于骨折愈合[14]。侧重点应放在纠正力线和旋转移位上，解剖复位在增加力学稳定方面并不具备明显优势[15]。

3.2    下肢轴向牵引器辅助闭合复位髓内钉固定股骨转子下骨折的注意事项

3.2.1    术中复位操作技巧　① 为避免复位后操作过程中可能出现的复位丢失情况，对于ⅢB、Ⅳ型中游离的骨块应当在复位后使用克氏针临时固定，维持复位时不需要助手，利用绷带将针尾固定于牵引器上即可，这样不但有利于髓内钉进针点的准确定位及顺利完成后续操作，也有利于后期骨折愈合并减少内外侧应力[16-17]。② 在大转子顶点开口之前，应用导针准确定位，务必确认导针位置准确后再扩髓；为防止大转子外侧壁过度磨损及内侧扩髓不足，需要应用保护套筒向内挤压钻头，高转速缓慢进入后反复冲击数次。③ 成角畸形是股骨转子下骨折不愈合最常见的术后并发症之一，其中以内翻畸形和屈曲畸形最常见[18]。两组3例骨折延迟愈合或不愈合患者术后随访X线片均显示颈干角<125°，提示髋内翻畸形。一般情况下，髓内钉入钉点在正位片上应在大转子顶点略偏内一点，侧位应与髓腔中心方向一致[19]，以避免插入主钉后出现近端内翻畸形[20]。

3.2.2    髓内钉植入操作要点　临床上常用的髓内固定系统如Gamma3、股骨近端防旋髓内钉、InterTan等在股骨近端骨折中均可获得良好疗效，无明显差别[21]，但需要注意髓内钉主钉的长度和直径需合适；螺旋刀片需与主钉实现锁定，防止退钉；远端锁钉需合理，除骨质好的稳定性骨折可应用远端动力锁定外，不稳定骨折或骨质疏松较重的远端一般采用静力锁定。如果髓内钉植入后去除辅助复位工具导致骨折再次严重移位，可视情况行有限切开予以钛缆捆扎固定[22]。

3.3    本研究局限性

理论上牵引器不适用于严重骨质疏松患者，以避免发生医源性骨折[10]。本研究不足之处是作为回顾性研究，时间跨度大，牵引器在近十年更新迭代4个版本，研究结果的可信度有待进一步验证；另外，两组患者各分型之间样本量差距较大，结果可能存在偏倚。后续计划行前瞻性对照研究，进一步明确下肢轴向牵引器在股骨转子下骨折闭合复位髓内钉固定中的疗效。

综上述，下肢轴向牵引器不但能避免使用牵引床时常见的术中并发症，而且操作更加简便，针对术中出现的诸多问题均有应对措施，疗效与牵引床辅助复位相当，可作为髓内钉固定治疗股骨转子下骨折的辅助复位方案之一。

通信作者

王志刚，医学硕士，主任医师，硕士研究生导师，滨州医学院附属医院骨科主任、创伤骨科主任、创伤中心主任。主要研究方向为骨创伤。擅长四肢复杂骨折、骨不连、骨缺损、骨髓炎、骨盆髋臼骨折及脊柱损伤等疾病的手术治疗；对创伤骨科微创手术理念及手术操作技术具有丰富的经验。获得国家发明专利1项，获得国家实用新型专利4项。获得山东省科技工作者创新大赛一等奖1项。参加山东省职工创新创效竞赛省级决赛，获二等奖。获得山东省第三届“鲁卫工匠”称号。

第一作者

张兴凯，滨州医学院骨科学专业在读研究生，创伤骨科方向，参与发表文章8篇，其中以第一作者身份发表文章被北大核心收录2篇、SCI收录1篇。曾获滨州医学院校长奖学金、滨州医学院附属医院优秀住院医师称号。

参考文献：略