皮质下神经束

皮质下神经束包括投射纤维、连合纤维、联络纤维。

投射纤维

投射纤维包括各种上、下行传导束，如皮质脊髓束、皮质核束、脊髓丘脑束等。大脑半球的许多上行与下行纤维在内囊处十分的密集，经过内囊的下行纤维主要包括皮质脊髓束与皮质核束，上行纤维主要包括丘脑皮质束及视、听放射(图-1)。内囊是一个极重要的解剖结构，虽区域狭窄，但它聚集大量的神经传导束纤维在此经过。位于豆状核与尾状核之间的内囊结构称为内囊前肢，包含上行的丘脑额叶纤维、丘脑纹状体纤维，下行的额桥束、额叶丘脑纤维等。一侧内囊前肢病变后可出现对侧肢体的共济失调，双侧病变可出现情绪障碍、不自主哭笑。内囊膝部位于尾状核与丘脑之间，皮质核束穿过内囊膝，故单侧内囊膝部病变后可出现对侧中枢性面、舌瘫，双侧病变脑神经双侧性瘫痪、假性延髓麻痹(吞咽困难、饮水呛咳、构音障碍、强哭强笑、咽反射及下颌反射亢进、掌频反射阳性)等。

图-1  内囊  

A.内囊的位置与毗邻(水平面)  B.内囊的位置与毗邻(头颅MRI轴位)  C.内囊区域的投射纤维(水平面)

内囊后肢位于丘脑和豆状核之间，在横切面上自前向后走行有部分皮质核束(主要位于内囊膝)、皮质脊髓束、丘脑皮质纤维(包括负责对侧深浅感觉纤维)、听辐射、视辐射等，病变后多因损伤运动及感觉等纤维而出现偏瘫、偏盲及偏身感觉障碍，临床上称为“三偏综合征”(听觉双侧传导，一侧病变后可无耳聋)。偏瘫是在病变的对侧出现上、下肢均等性中枢性偏瘫(痉挛性瘫痪表现为肌张力增高、腱反射亢进及病理反射阳性)及面、舌瘫。偏盲表现为病灶对侧视野同向性偏盲。偏身感觉障碍即病灶对侧半身，包括头、面部的深、浅感觉均发生障碍。内囊的血供与基底节类似，均来自颈内动脉系统，前部主要由大脑前动脉深穿支供血，中间大部主要由大脑中动脉深穿支供血，后部主要由脉络膜前动脉供血。

连合纤维

连接左右两侧大脑半球的纤维包括胼胝体、前连合、海马连合。

胼胝体

1.胼胝体的解剖

胼胝体是联络左右大脑半球的纤维构成的纤维束板(图-2)。

图-2胼胝体的外形

在大脑正中矢状面上，可见胼胝体呈弓状，前端为胼胝体嘴，弯曲部为胼胝体膝部，中部为胼胝体干，后部为胼胝体压部(图-3)。

图-3  胼胝体

A.大脑半球矢状位B.头颅MRI矢状位影像C、D.头颅MRI轴位影像

2.胼胝体的功能 胼胝体是两侧运动中枢、运动性语言中枢、双侧视听中枢、情感认知功能区等部位的联系整合通道。运动、语言、视觉、听觉、共济运动、情感认知等各种活动大多都需要双侧大脑半球的整合，胼胝体病变后，相应区域的功能会陷入孤立。所以胼胝体病变后出现的临床表现十分多样，主要症状是精神障碍，如注意力不能集中、记忆力减退、智力障碍、人格改变等。当胼胝体大面积病变后，可出现意识障碍。 经胼胝体膝部的纤维主要连接左右额叶，经胼胝体干的纤维连接左右额叶后部、顶叶，经胼胝体压部的纤维主要连接左右题叶、枕叶，病变后可出现相应区域的功能障碍。 (1)胼胝体前1/3病变 ①左侧失用(通路详见顶叶缘上回部分) ②步态异常、肌力减退、语言障碍(胼胝体前部主要连接运动、运动性语言中枢) ③认知功能障碍、精神障碍 ④异己手综合征 异己手综合征(alien hand syndrome,AHS)表现为一侧上肢或手不自主地、不能控制地、无目的性地运动，伴有患者对自己受累肢体的陌生感和拟人格化(体象障碍是患者感觉不到患侧肢体，多由于非优势侧角回病变所致；异己手综合征多表现为控制不了不自主运动的患侧肢体，导致对患肢具有敌意，二者注意鉴别)。

(2)胼胝体中1/3病变

假性延髓麻痹、共济失调、精神相关症状。

(3)胼胝体后1/3病变

3.胼胝体血供

胼胝体前4/5主要由大脑前动脉(主要是胼周动脉，图-4)、前交通动脉供血，后1/5主要由大脑后动脉供血。前4/5与后1/5的血供存在代偿，例如大脑后动脉梗死后，大脑前动脉可为胼胝体后部提供代偿；大脑前动脉闭塞后，若大脑后动脉也存在狭窄，则可能出现胼胝体前4/5、后1/5区域的部分梗死。相比而言，胼胝体前4/5的血供相对丰富，胼胝体后1/5主要由后循环远端供血，血供相对薄弱，更易发生病变。胼胝体的穿支动脉本身细小，且多与其发出动脉垂直，故血栓栓子不易阻塞，胼胝体梗死更常见于血栓形成。

图-4  胼胝体的血供

(二) 前联合 连接两侧颞中回、颞下回和梨状区。 （三）海马连合 位于两侧穹隆脚之间，连接两侧海马及齿状回。

联络纤维

联络同侧大脑半球各皮质部的纤维，分为短纤维和长纤维。 短纤维 短纤维主要为弓状纤维(U型纤维),位于皮质内或相邻皮质下白质最外层，负责连接相邻的脑回(图-5)。

图-5弓状纤维的位置

A.半球背外侧面B.头颅MRI轴位影像

某些疾病早期即可累及弓状纤维，如多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎、进行性多灶性白质脑病等。某些疾病如慢性小血管缺血性白质病变(如binswanger、CADASIL)、HIV脑病、中毒性白质脑病、脑白质营养不良等，皮质下弓状纤维早期多相对保留(随病情进展可能会出现受累表现)(图-6)。 多发性硬化患者，可见累及弓状纤维的近皮质病灶(图-7)。

图-6弓状纤维及其病灶位置与鉴别

A.弓状纤维B.近皮质病灶(累及弓状纤维)  C.皮质下病灶(未累及弓状纤维)

图-7 T₂FLAIR像示累及弓状纤维的近皮质病灶

长纤维

 1.钩束

位于岛阈的深部(图-8)。起于额极，穿过大脑外侧裂，止于颗极。负责额叶前部(眶回、额下回、额中回)、题叶前部的联络。

图-8  半球长纤维示意图

A.半球内侧面(矢状位)  B.半球背外侧面(矢状位)  C.半球冠状位

2.上纵束

连接额叶一顶叶—枕叶—顺叶。

3.下纵束

连接颞叶一枕叶。

4.扣带束

5.枕叶垂体束

连接顶下小叶和题下回及梭状回后部

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