DRG下监管数据质量的核心指标——入组准确率

医保DRG支付方式改革包括DRG分组和付费两部分。其中规范和科学分组是DRG实施的重要前提，精确付费是DRG实施的重要保障。分组作为一项较为复杂的技术，需以临床经验和统计校验相结合，在遵循临床诊疗分类和操作技术等的基础上，对疾病诊断、手术、操作等遵循“临床特征相似，资源消耗相近”的原则，通过统计学分析进行验算，实现从MDC到ADRG，直至DRG组的逐类细化【1】。其中临床特征相似采用的分类标准的是ICD编码，未按照国家病案管理规范填报，或将导致病案入组错误。本文引用艾登医保科技《2020年度导致DRG入组异常的疾病分类缺陷分析报告》为数据源【2】，主要目的为厘清导致DRG入组错误的主要原因有哪些以及如何科学落地本院全流程数据质量管理提供探索思路。

一、细说导致DRG入错组的四类常见原因及改进建议

编码作为DRG分组的重要读取字段，直接影响到DRG分组过程。参考各地实际落地经验，一般将DRG入组准确率定义为：正确入组病例数/全部入组病例数*100%。而在实际工作中，这一指标很难达到100%。究其原因，是编码填报不符合《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障基金结算清单填写规范的通知》（医保办发〔2020〕20号）求，严重影响DRG入组准确率，成为DRG入错组病案。常见入错组缺陷分为四类，见表1：

表1 DRGs未入组的原因分析

1.主要诊断选择缺陷，占导致DRG入错组病案缺陷的33.85%

常见主要诊断编码缺陷缺陷见表2：

表2 常见主要诊断编码缺陷分布准

案例 冠心病作为主要诊断

分析：冠心病作为主要诊断，这类错误大多来源于临床医生的诊断书写习惯：先写冠心病，再写由其发展过程出现的其他具体诊断，导致病案信息管理人员直接将“大帽子”当作主要诊断来编码。

纠错建议：按照主要诊断选择原则，临床症状或疾病不是疾病的常见表现，而是疾病发展的某个阶段或严重并发症时，选择后者为主要诊断。

2.主要诊断编码缺陷，占导致DRG入错组病案缺陷的29.4%

因主要诊断未按照ICD分类规则，使用合并编码、遵照强烈优先分类规则或诊断过于笼统存在明显的分类轴心等缺陷，导致病案无法准确进入到相应的DRG组，成为DRG入错组病案。常见主要诊断编码缺陷缺陷见表3：

表3 常见主要诊断编码缺陷缺陷

案例 合并编码未被正确使用

分析：胆囊结石与胆囊炎符合ICD合并编码规则，编码不应被拆分。

纠错建议：主要诊断应合并编码到“胆囊结石伴有急性胆囊炎”。修改后病历从“HZ2胆道其他疾患”重新分组到“HU1急性胆道疾患”。

3.主要诊断与手术不匹配（qy）缺陷，占导致DRG入错组病案缺陷的9.6%

因主要诊断与主要手术不匹配，存在跨MDC解剖系统或低频搭配的情况，病历将无法进入到手术所对应的外科或非手术操作ADRG组中，或将进入内科ADRG组中。这类缺陷将导致极大的DRG入组准确性隐患，直接关于医疗机构的医保基金赢获金额。

案例 跨MDC解剖系统搭配

分析：患者门诊诊断为肾结石，入院行经尿道膀胱气压弹道碎石术，术后出现阵发性心房颤动转往心内科治疗。一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。

纠错建议：应选择“N13.6肾盂结石”作为主要诊断。

4.手术漏编缺陷，占导致DRG入错组病案缺陷的27.1%

通过关联医嘱信息和首页手术及操作费用，核查出因手术或重要的非手术室操作漏编，导致病例DRG分组无法进入对应的外科或非手术室操作ADRG组中，最终分组至内科ADRG组中，造成医保基金收入损失。

案例有手术费用无手术编码

分析：患者主要诊单侧腹股沟斜疝，在有手术费用时，首页没有相关手术及操作编码，存在严重漏编风险。核对病历，补充相关手术“腹腔镜下单侧腹股沟斜疝修补术53.02010”。DRG医保支付，从原始病案的内科DRG组GZ19其他消化系统诊断，成功进入到对应的外科DRG组GE19腹股沟及腹疝手术，医疗机构结余从原始病案的746.73元改善到4155.19元。

纠错建议：编码时要核查手术记录，注意熟记手术分类中的另编要求，学会识别手术过程的重要组成部分，避免遗漏手术及非手术室操作代码。

二、DRG/DIP支付改革下，怎样快速落地本院数据质量管理？

1.建立评测机制

1）建立医疗机构数据质量发布机制：医疗机构内的病案科/质控科等数据质量管理部门可定期开展本院数据质量测评，从本院病案缺陷与DRG入组两方面入手，开展细化到专业科室/医师的数据质量情况评估，并每月发布《医疗机构病案首页数据质量评测报告》。

2）建立各科室数据质量排名机制：建立月度/季度/半年度/年度各专业科室数据质量排名机制，打造院内专业科室力争降低数据缺陷发生率的良性竞争环境，适当与专业科室/医师绩效挂钩，提升临床积极性。

2.建立监察机制

由医务科牵头，每年组织病案、统计、临床、医疗机构管理等方面的专家，组建若干个督导检查组对各科室的病案首页数据质量进行检查。检查内容涵盖数据的入组率与入组准确性，包括：符合率，首页主要诊断、手术及操作的填报准确率，其他诊断、手术及操作的填报准确率，收费分类填报的符合率及依据充分性。监察重点病历如下：

1）抽取未入DRG组病历。

2）每个DRG组中离散度高的病历。

3）复杂及特殊病历对病案首页数据库中显示住院情况较为复杂或特殊的病历进行抽查，

具体核查病历包括以下5类：①转科的病历，②主要诊断入院病情为无的病历，③手术(不含操作)条数大于等于2的病历，④诊断条数大于等于10的病历，⑤住院日期为40～60天的病历。

4）低风险组死亡病历。

5）明显与“出院主要诊断选择原则”不符的病历。

6）抽取危、急、重症病组和高频编码病历。

7）往年编码疑似问题病历复查。

3.建立培训机制

邀请国内相关领域知名专家定期对医疗机构进行病案首页填报的培训工作。

1）通过培训使临床医师掌握好主要诊断选择的原则，比如：主要诊断的选择既要遵循与核心治疗相符的原则，又要避免诊断依据不足的问题，其他诊断要避免漏报漏填的现象。主要手术/操作应该与主要诊断相对应，其他手术/操作要做到不漏报、不错填。

2）建立编码员培训机制

通过培训使编码员熟练掌握ICD编码原则和主要诊断的选择原则，不能完全按照医生所写的诊断顺序编码录入；不断学习临床专业知识，学会阅读病历，结合病历内容进行编码，对临床医师填写的报告和记录能起到审核的作用，减少编码漏报、错报率。

4.建立质控标准

病案首页质控划分为编码质控和非编码质控两大部分，并确定对应的质控标准。

1）编码质控标准：基于本院编码错题本，建立包括主要诊断、其他诊断、主要手术、其他手术等字段，涵盖具体缺陷类别及对应的缺陷描述的质控标准。示例如表4：

表4 某医疗机构编码问题判断标准示例

2）非编码质控标准：常见的病案质量非编码缺陷分类是按照卫健委相关文件要求而进行设定并建立扣分标准。示例如表5：

表5 非编码缺陷判断标准示

综上，以数据质量与DRG入组常见评估指标作为连续性监测指标，定期监测数据质量提升成效。以此建立起本院数据质量评测机制、监察机制、培训机制以及质控标准。以科学的方式，形成临床-病案-医务落地本院的数据质量管理的全流程，实现数据管理流程的再造。

[1]《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》[J].中国医疗保险,2021(02)：59.

[2]艾登医保科技《2020年度导致DRG入组异常的疾病分类缺陷分析报告》

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