罕见的中毒---一例外科局麻药物中毒反应的案例分享

病案经过

患者中年男性，因车祸伤及头面部2小时余，由120紧急送入急诊科抢救室。抢救室护士立即为其建立静脉通路，粘贴心电监护，并安抚患者情绪，做好心理护理。患者生命体征平稳，脑CT未见出血及异常情况。外科医师查看病人后决定在局麻下进行头面部清创缝合术。

局部麻醉于21:00开始，医师选择的局麻方式是：眼部伤口周围局部注射利多卡因注射液混合盐酸肾上腺素注射液，其余创伤部位周围局部利多卡因注射液注射。手术开始进行时患者血压为122/74mmHg。

手术进行30分钟时，患者自述伤口疼痛，外科医师为其追加利多卡因注射液切口注射一次，复测患者血压为117/70mmHg。

手术进行65分钟时，患者诉疼痛剧烈，难以忍受。医师再次为其追加利多卡因注射液切口注射一次，复测患者血压为109/60mmHg。

手术进行100分钟左右，患者突然四肢不由自主乱动，出汗伴言语增多，呕吐出胃内容物一次，急测血压为172/102mmhg,

医师立即停止手术，通知麻醉医师会诊，后通过观察判断患者表现可能出现局麻药中毒反应。在麻醉医师指导下，决定暂时停止手术，为患者进行持续面罩吸氧，静脉内快速滴注乳酸钠林格注射液，密切观察患者病情变化。

10分钟后患者心电监护显示其生命体征恢复正常，患者自述恶心、头晕等感觉消失，身体感觉无不适，继续进行手术。

手术于15分钟后结束，期间患者生命体征平稳且未出现异常。术后安排患者急监护室留院观察，给与持续心电监护，密切监测患者生命体征情况。

病案分析

当前，一些外科小手术经常会选择局麻作为麻醉方式，而利多卡因作为常用局麻药，在各种神经阻滞、疼痛介入手术治疗中都起着重要作用。本案例中，医师对局麻药物的选择和注射技术相对成熟，但鉴于患者突发意外伤害入院时会有恐惧情绪、头面部多处开放性伤口又延长了手术的时间，术中应用了较多的局麻药物后出现了中毒反应，后在麻醉医师的指导下进行了相应处理后患者转归正常。这提示临床护士知晓局麻药物的使用方法、局麻药物不良反应的鉴别及处理措施，才能最大限度地保证手术的安全。

相关知识

1.何为局麻药中毒？

局麻药中毒是指在局部麻醉手术中，由于麻醉药剂量过大或注射过快，导致药物在体内累积，引起中毒反应的一种病症。

2.局麻药中毒出现的原因？

局麻药中毒的原因主要包括药物因素，个体因素以及医源性因素等。

1.药物因素包括局麻药的剂量，药物的剂量可以影响局麻药的显效快慢，阻滞深度和持续时间，剂量过高时会导致局麻药进入人体后产生毒性反应，此外，当溶液浓度过高时还会引起硬膜外麻醉时阻滞平面的扩散。

2.个体因素主要取决于病人的耐受能力，主要包括病人的年龄，器官的功能状况以及女性病人是否处于妊娠时期。当病人耐受能力下降时，局麻药将会引起毒性反应。

3.医源性因素主要为麻醉师误将局麻药物注入血管引起局麻药的毒性反应。　

3.局麻药中毒的临床表现？

1.中枢神经兴奋型

（1）轻度中毒 有头晕目眩、多语、寒战，面色红润，血压升高，脉搏加快。

（2）中度中毒 病人烦躁不安，恶心呕吐，四肢、颜面部有不由自主的肌肉震颤，血压升高，脉搏变慢。

（3）重度中毒 病人肌肉抽搐呈全身强直，阵挛性惊厥，频繁发作者有明显发绀及呼吸困难。

2.中枢抑制型

表现为神情淡漠、嗜睡或昏迷。血压逐渐下降，心动过速渐至心率缓慢，心音低弱。呼吸浅慢至完全停止。

3.虚脱型

由于心肌收缩力下降，心率缓慢，心排血量减少，出现面色苍白，四肢厥冷，大汗淋漓，脉细速，血压下降等休克症候群。神志昏迷或抽搐。 4.如何鉴别局麻药中毒和过敏？

局麻药物的中毒主要表现在中枢神经及循环系统的变化，抑制性神经元遭受局麻药的抑制，结果使兴奋神经元加强，引起中枢神经的兴奋和惊厥。局麻中毒时除直接舒张外周血管外，亦能抑制心肌的收缩与传导，降低排血量，导致低血压休克，甚至心跳停止。

 有极少数人使用局麻药后出现皮肤黏膜水肿，荨麻疹，哮喘、低血压或休克等症状，称为过敏反应。有即刻反应和迟缓反应两种。目前尚无可靠的方法预测，皮内或眼结合膜实验均可能出现假阳性，只供参考难做定论。病人属过敏体质或有过敏史者应小心，酰胺类较脂类局麻药过敏反应发生率低。对疑有脂类过敏者，可改用酰胺类。

过敏反应与毒物反应不同，过敏反应与用药的多少无线性关系。 5.出现局麻药不良反应的预防和处理？

（1）详细询问病人病史。手术前应充分了解患者有无局麻药过敏史或其他药物过敏史，有无其他不良反应，对局麻药物过敏者严禁使用。

（2）严格防止局麻药误入血管，注射药物期间应回抽观察有无血液回流，确认无血方可注入。

（3）局麻药物中加入可加入适量血管收缩药（如正肾素），可以收缩血管，减缓局麻药的吸收。

（4）注射局麻药物前应建立静脉通路，防止病人出现过敏反应后无法立即静脉给药处理。

（5）术前可给予地西泮和巴比妥类药物。此类药物作为麻醉前用药,可消除焦虑和恐惧,镇静效果明显,有助于预防局麻药毒性反应。

（6）术前认真评估患者，身体素质较差的患者进行局部麻醉手术时应常规加强监护，必要时备好吸氧装置、抢救设备及抢救药品。

结  语

局麻药中毒后的处理没有特殊的治疗方法，主要是对症治疗，病人出现反应时应立即停用局麻药，保持呼吸道畅通，立即建立静脉通路，补充平衡液，预防低血容量休克，加快药物的代谢和分解。对于出现四肢抽搐或惊厥的病人，可以给予巴比妥类的药物进行镇静治疗，血压下降者应使用升压药物，如间羟胺、多巴胺等，心跳骤停者需要立即给予心肺复苏术。

（徐琰）

参考文献 :

1. 许凤,肖浩,孟娟.局部麻醉药物过敏及诊断方法[J].中华临床免疫和变态反应杂志,2022,16(3):280-286.  

2. 2.李红峰.局麻药利多卡因中毒的急救与护理体会[J].中国中西医结合急救杂志,2017,24(4):437-438. 

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