【卫生经济】医疗照护保障与购买力初始分配

一 医疗照护保障的属性

1.1 医疗照护保障

社会医疗照护保障涵盖筹资服务等多个方面并具有多种属性，其设计和实施通常旨在满足社会中不同群体的医疗照护需求，并提供财政和经济支持。目的是建立一个全面、公平、可持续的医疗照护保障制度体系，以满足社会中各个群体的健康需求。医疗照护保障的主要属性有：

全民覆盖：社会医疗照护保障通常致力于实现全民覆盖，确保社会上的所有居民都能够获得必要的医疗服务和照护支持，无论其经济状况如何。

公平与平等：保障体系通常追求公平和平等原则，确保每个人都有平等的机会获得高质量的医疗照护服务，而不受其社会经济地位、性别、种族或其他因素的影响。

经济可及性：社会医疗照护保障旨在降低医疗费用对个人和家庭的负担，通过提供财政援助、医疗补贴或保险计划等方式，使医疗服务对所有居民都经济可及。

综合服务：社会医疗照护保障通常涵盖多种医疗服务，包括基本的医疗治疗、慢性病管理、紧急医疗服务、药物配方、康复和长期护理等。

可持续性：保障体系的设计应考虑长期的可持续性，确保能够在未来继续提供质量和有效的医疗照护服务。这包括财政可行性、资源分配、技术创新和适应社会变迁等方面的考虑。

参与和沟通：保障体系通常要求各利益相关方的积极参与和沟通，包括政府、医疗提供者、保险公司、患者和社区。透明度和信息共享有助于建立信任和推动系统的改进。

预防和促进健康：社会医疗照护保障也应该关注预防和促进健康的方面，通过健康教育、早期筛查、健康管理等手段，降低疾病发生率，提高整体健康水平。

灵活性：保障体系应具备一定的灵活性，以适应不断变化的医疗和社会需求。这可能包括对政策和制度的调整，以应对新的医学技术、流行病情、人口结构变化等因素。

1.2 医疗照护的卫生经济学属性

鉴于上述对医疗照护保障的分析，医疗照护行业或产业具特殊市场的卫生经济属性。经济学家肯尼思·阿罗(Kenneth Arrow)于1963年在他的经典著作《不完全竞争的医疗服务》(Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care)中提出的第一最优定理和第二最优定理完整的诠释了医疗照护的卫生经济学属性。

第一最优定理：该定理强调了在存在信息不对称和不完全竞争的情况下，市场机制可能无法实现医疗资源的最优配置。这表明在医疗保健市场存在不确定性和信息不对称的情况下，市场机制可能无法达到经济学上的效率。即任何其他资源配置方式都不能使市场上所有参与者的境况得到改善。

第二最优定理：第二最优定理强调了即使在理论上完美的信息和竞争条件下，由于医疗服务的特殊性质，也可能无法实现医疗保健资源的最优配置。第二最优定理涉及到医疗服务的非典型性和特殊性，使得一些标准的经济理论不一定适用于医疗保健市场。

这两个定理对卫生经济学的发展产生了深远的影响。为医疗照护市场和服务供给和需求提供了新的理论，改变购买力分配特别是购买力初始分配比任何其他资源配置更重要。

二，购买力初始分配（Initial Allocations of Purchasing Power）

2.1 购买力初始分配

购买力初始分配理论是由经济学家约翰·梅纳德·凯恩斯（John Maynard Keynes）在他的经典著作《就业、利息和货币通论》（The General Theory of Employment, Interest and Money）中提出来的。凯恩斯强调了经济体中不同社会群体之间的收入分配对整体经济活动的影响。购买力初始分配理论主张，不同社会群体的收入水平会影响他们对商品和服务的需求，从而对整个经济产生影响。如果收入主要流向高收入者，由于他们的边际倾向消费较低，整体需求将不足以支撑充分就业和经济增长。因此，凯恩斯提出通过调整政府支出和货币政策来影响购买力初始分配，从而稳定经济。凯恩斯的购买力初始分配理论是他对传统经济学观点的一种挑战，尤其是对经济衰退和失业问题提出了新的解释和政策建议。购买力初始分配的概念也在后来的宏观经济学理论和政策制定中占据了重要位置。

2.2 医疗照护领域中的购买力初始分配

医疗照护市场中的购买力初始分配理论，是指各方最初拥有的购买力或资源的分配情况。这涉及到医疗照护资源、服务、保险等方面的分配问题。在医疗照护市场中，购买力初始分配的不均衡可能导致一些人群在获取医疗和照护服务和资源方面面临挑战。影响购买力初始分配的因素：

经济因素：不同人群的经济状况不同，一些人可能拥有更高的收入和更多的购买力，而另一些人可能面临贫困和购买力有限的挑战。

医疗保险覆盖：医疗保险是购买力初始分配中的一个重要因素。拥有全面医疗保险的人可能能够更容易获得医疗服务，而没有保险或保险覆盖不足的人可能会面临更大的经济负担。

地理因素：不同地区可能存在医疗资源不均衡的情况，一些地区可能拥有更多的医疗设施和服务，而另一些地区可能面临医疗资源短缺。

社会因素：社会偏见、不平等和歧视等因素可能导致某些人群在购买力初始分配中受到不公平的待遇。

购买力初始分配的不平等可能导致健康不平等，因为人们的初始购买力状况可能影响他们获得医疗服务和保健资源的能力。政府、保险机构和其他相关利益方通常会采取政策和措施，以缓解这些不平等，提高医疗服务的可及性和公平性。

三 购买力初始分配对医疗照护保障的影响

3.1 医疗照护保险模式与购买力初始分配

由于医疗照护服务的不确定性（Uncertainty ）和信息的不对称等的特殊性，医疗照护保险就成为医和患规避财务风险的保障，也是成熟医疗照护制度体系的关键组成部分。同时，作为医疗照护制度体系筹资方的医疗照护保险的属性也左右了医疗照护制度体系的性质和运营模式(图-1)。其中，一是英国为代表的以税金为筹资方式的公费医疗照护模式，二是以德国日本为代表的以社会化医疗照护保险为筹资方式的社会医疗模式，三是以美国为代表的以商业保险和社会保险为筹资方式的社会商业混合医疗模式，四是以瑞士等国以商业保险为筹资方式的商业医疗模式。

图-1 主要发达国家医疗照护制度体系属性

不同医疗照护保险模式会对购买力初始分配产生多方面影响，体现在筹资和提供服务方式以及个体负担上存在差异。

全民公费医疗（英国）：全民公费医疗通过税收方式为所有居民提供医疗服务，无论其购买力如何。这种模式有助于消除购买力对医疗服务可用性的直接影响，减轻了较低购买力人群的负担，提高了整体的医疗照护服务平等性。

社会保险模式(日本，德国)：社会保险模式通常要求居民缴纳一定比例的社会保险费用，购买力较高的人可能更容易负担这些费用，享受更全面的医疗保障。较低购买力人群可能会感受到一定的负担，但政府可能通过降低保费结构或提供补贴以及自付封顶等政策来缓解这一问题。

社会加商业混合保险(美国)：这种混合模式将社会保险与商业保险结合，购买力较高的人可能更有能力购买更全面的商业保险，以弥补社会保险的限制。购买力较低的人可能只能依赖社会保险，这可能导致医疗服务的差异，增加了医疗服务的不平等。

商业保险模式(瑞典)：商业保险模式通常要求个体直接购买医疗保险，购买力较高的人可能更容易获得全面的保险覆盖。较低购买力人群可能无法承担高昂的保险费用，面临较大医疗服务不可及，从而加剧了医疗服务的不平等。

医疗照护保险模式的设计会在购买力初始分配方面产生显著影响，同时也会对医疗照护保障制度体系的健康绩效产生影响(图-2)，在健康达成度和健康公平性方面全民公费医疗和社会保险模式的国家均排在前列。所以，政府和决策者在选择和设计医疗保险模式时，需要平衡不同购买力层次的人群的需求，采取相应的政策来确保医疗服务的公平可及性，减缓不平等现象。这可能包括提供补贴、调整费用结构、强化社会保险制度等。

图-2  1997年主要发达国家医疗照护制度体系绩效评价排名

资料来源：世界卫生组织(WHO) 在2000年世界卫生报告的 《改进卫生系统绩效》

3.2 混合医疗照护保险对购买力初始分配的影响

在社会上同时存在覆盖保障水平不同的医疗照护保险时，会对购买力初始分配产生重大影响。如美国的社会加商业混合保险。不同的保险计划提供不同程度的保障和福利，这会影响个体和家庭在医疗照护市场上的购买力分配。

经济不平等：不同的医疗照护保险计划可能对不同经济水平的人提供不同程度的经济保障。高水平的医疗保险可能使高收入人群更容易负担医疗费用，而低水平的保险可能导致低收入人群面临更大的经济负担。

服务可及性：保障水平不同的医疗照护保险可能影响医疗服务的可及性。高水平的医疗保险可能提供更广泛的医疗网络和更多的服务选择，而低水平的保险可能限制了患者的选择和可用服务。

医疗照护使用行为：不同的保险计划可能影响个体对医疗照护的使用行为。有些人可能会更主动地寻求医疗照护服务，而另一些可能会因为保险限制而避免或推迟就医和获取照护。

公共政策影响：政府在医疗照护领域的政策和干预也可能影响购买力初始分配。政府可能通过提供补贴或制定规定来影响不同保险计划的设计和提供，以确保一定程度的平等和公平。

竞争和市场动态：不同保险计划的存在可能导致市场竞争，这可能推动一些保险提供商提供更有吸引力的保障水平，以吸引更多的参与者。

因此，不同保障水平的医疗照保险并存可能导致购买力初始分配的不均衡，并影响人们在医疗照护市场上的选择和行为。目前我国有公费医疗和社会保险属性的职工医疗保险，居民医疗保险，农村新农合以及部分商业医疗健康保险等并存，同样也会影响购买力初始分配不公带来诸多问题。政府、保险公司和其他利益相关者需要考虑这些差异，以制定政策和措施，促进更公平和平等的医疗照护体系。

3.3 购买力初始分配对医疗照护保障的影响

购买力初始分配对社会医疗照护保障有着重要的影响，它涉及到人们在购买医疗服务和照护保障方面的经济能力。

医疗服务可及性：较低购买力的群体可能面临更大的经济障碍，导致他们难以获得必要的医疗照护服务。这可能加剧医疗照护不平等现象，因为一些人可能无法支付医疗照护费用，从而降低了整个社会医疗照护服务的可及性。

保险覆盖范围：购买力的差异可能影响人们选择或能否购买医疗照护保险。较高购买力的群体更有可能购买私人医疗照护保险，而较低购买力的人可能更依赖公共医疗保障计划。这可能影响整体医疗照护保险覆盖范围和公共保障的财务可持续性。

社会健康不平等：购买力初始分配可能导致社会中的健康不平等。较低购买力的人可能因为经济原因而无法及时获取医疗照护服务，从而增加了疾病和失智失能的风险，进而导致整体社会健康水平的下降。

医疗照护费用分担：购买力的不同可能影响个体在医疗照护费用上的负担程度。较低购买力的人可能更难承担高额的医疗照护费用，这可能导致贫困人口面临因医疗照护支出而陷入贫困的风险。

公共卫生计划的财政可持续性：购买力的分布会影响公共医疗照护计划的财政可持续性。如果较低购买力的人口比例较高，可能需要更多的财政支持来维持公共医疗照护计划的运作，从而对政府财政构成一定的挑战。

为了应对这些潜在影响，政府和相关机构可能需要采取一系列政策和措施，以确保社会医疗照护保障能够更好地满足不同层次人群的医疗需求，减缓不平等现象，并促进全民健康。这可能包括医疗照护费用的补贴、公共保障计划的改进、健康教育的加强等方面的政策干预。

杨金宇  第一稿（健康界)  2024.1.14

参考文献：

[1] 《不确定性和医疗保健的福利经济学》 肯尼思·阿罗（南京大学 高彦彦 李伟 译）

[2] 2000年WHO《改进卫生系统绩效》

[3] 【卫生经济】《医疗模式之惑, 体制改革之殇》 杨金宇  《健康界》 2022、12、26

[4] ChatGTP 3.5