脑卒中（上）丨CHS-DRG分组与编码实操

DRG是否能够在医疗机构内成功落地，高质量的数据是重中之重。错误的编码将会造成病案DRG不入组或入错组情况，这一结果将严重影响付费效率。对此，我们将推出系列文章，遴选常见病种，结合真实案例，从“临床-分类-分组”角度出发，解决医院合规填报的刚需问题。

一、脑卒中概述及临床分类

脑卒中 （stroke） 俗称中风，包括缺血性脑卒中 （脑梗死）和出血性脑卒中 （脑实质出血、脑室出血、蛛网膜下腔出血）。根据世界卫生组织定义，脑卒中指多种原因导致脑血管受损，局灶性（或整体）脑组织损害，引起临床症状超过24小时或致死。具有发病率、致残率、复发率和死亡率高的特点。

脑卒中是中国居民第一位死亡原因。缺血性卒中占所有卒中的75%~90%，下文将主要分析缺血性卒中的填写规范及分组相关知识。

二、ICD-10中的脑梗死分类

脑梗死的临床分类以病因为主（TOAST分型）；ICD-10分类与临床略有不同，为双轴心分类：第一轴心是责任血管，第二轴心是病因（血栓/栓塞）。

ICD-10脑梗死分类

临床分类与ICD-10分类的对应关系

三、编码要点

1. 脑梗死（I63）是指临床诊断明确急性新发的脑梗死，填报时根据责任血管和病因分类。只有临床无法明确责任血管或病因时，才可编码于 I63.9（未特指的脑梗死）。

2. 入脑前和脑内动脉的闭塞和狭窄未造成脑梗死时，编码于I65 和 I66。

3. 脑血管病后遗症（I69）是分类在I60-I67.1和I67.4-I67.9中疾病导致的后遗症。患者住院目的是为了康复时，选择康复治疗的问题作为主要诊断。如果同时存在多个后遗症表现无法区分主次的，可以使用脑梗死后遗症做主诊断，再将具体的后遗症表现一一列出（具体情况以本地本地填报规范为主）。

参考：《病案信息学》后遗症编码遵循的原则

Q：临床经常诊断后循环缺血如何编码？

A：后循环缺血是指后循环的短暂性缺血发作（TIA）和脑梗死。其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病，故明确具体表现非常重要。

1. TIA：G45.9（短暂性大脑缺血性发作）

2. 后循环缺血：G45.0（椎基底动脉综合征）

3. 脑梗死（I63）

Q：椎动脉临床可分为颅外段（V1-V3）和颅内段（V4），ICD-10目前分类于I65入脑前动脉，与临床情况不符，该如何编码？

A：按照ICD-10结构进行编码，如有条件可以添加院内码进行说明。补充：目前ICD-10严格按照责任血管分类存在一定结构缺陷，对此可参考ICD-11审慎看待问题。

参考：临床椎动脉分类

参考：ICD-11脑梗死分类及后组配责任血管

四、案例分析

【入院诊断】急性脑梗死（左侧颈内动脉系统）；TOAST分型：大动脉粥样硬化型。

【诊疗经过】入院后积极完善相关检查，治疗给与静脉溶栓（阿替普酶）；活血化瘀、清除自由基、改善神经功能缺损症状（川芎嗪、天智颗粒、依达拉奉注射液等），调脂治疗（阿托伐他汀钙片、脂必泰胶囊），经治疗患者病情平稳，要求出院，请示上级医师后准予出院。

【出院诊断】出院诊断：1.急性脑梗死（左侧颈内动脉系统）；TOAST分型：大动脉粥样硬化型；2.多发脑动脉硬化；3.左侧大脑中动脉M2闭塞：4.2型糖尿病；5.缺铁性贫血。

解析：临床定位定性诊断明确，脑梗死TOSAST分型：大动脉粥样硬化型；责任血管：颈内动脉系统-左侧大脑中动脉M2闭塞，未指明血栓/栓塞；故应编码为I63.502（大脑动脉闭塞脑梗死）

五、脑卒中的常见ADRG分组（CHS1.0版）

1.脑卒中ADRG主要按临床表现分组，提示医生诊断精细到具体表现，尽量避免笼统诊断“I64脑卒中”。

2.康复患者的主要诊断需遵循治疗目的和资源消耗，以治疗的具体后遗症表现为主，多个后遗症表现同时存在无法区分主次时，以本地填报规范为依据进行选择。

参考：A地区脑梗死后遗症填报规范

参考：B地区脑梗死后遗症填报规范

六、编码练习

急性脑梗死，责任血管定位于左侧大脑中动脉供血区域以及右侧大脑中动脉皮层支可能。进一步完善血管超声、头颈部血管CTA明确病变血管以及发病机制.......患者存在有先心病 房间隔缺损手术病史以及颈部血管病变病史，头颅CT提示:左侧额颞岛叶、基底节区及侧脑室旁大片梗死脑内多发陈旧梗死灶脑萎缩。结合患者病史特点，考虑心源性栓塞可能性大。

该案例主要诊断应选择：（ICD医保2.0版）

A I63.900脑梗死

B I66.001大脑中动脉狭窄

C I63.402大脑动脉栓塞引起脑梗死

D I63.905 多发性脑梗死

答案及解析：

正确答案为C。患者责任血管定位于大脑中动脉，病史提及心脏病，考虑病因为心源性栓塞。故应分类于I63.402大脑动脉栓塞引起脑梗死。

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