医方违反告知说明义务导致赔偿45万余元

前言：

近年来，医疗责任纠纷案件呈多发态势，在口腔医疗服务的过程中，也可能会发生一些医疗纠纷和医疗损害，给医患双方造成不同程度的损失和伤害。

本期内容针对一起因医疗过错导致患者死亡的案件进行详细剖析，从案情简介、争议焦点、律师意见、判决结果和裁判文书等方面，对医方的诊疗行为是否存在过错、过错与损害之间的因果关系、赔偿责任的承担和计算等问题进行探讨和评析。

以下：

一、案情简介

患者朱某20岁，2018年7月30日在佛山某医院经过MRI检查诊断为：蛛网膜囊肿、脑积水、脑室内、脑池内囊肿。并于2018年8月6日患者入住被告医院脑肿及显微神经外科。

被告拟行手术名称为：脑室镜下脑室内囊肿剥除术，2018年8月9日11点左右患者被推进手术室，在下午四点左右被告告诉患者家属剥离失败，需要更改为“脑室镜下脑室内囊肿造瘘术”，晚上7点左右，引流管出现淡红色引流液，约9点左右引流管再次出现红色液体，在家属多次反映情况后被告才为患者安排CT检查。

8月9日21:23分CT示：右侧额顶部硬膜外血肿，周围组织明显受压，注意脑疝形成。双侧侧脑室积血，幕上脑积水；双侧侧脑室及颅板下积气。

被告在2018年8月9日22:55开始在全麻下行“右侧硬膜外血肿清除术+右侧去骨瓣减压术+左侧硬膜外血肿清除术”。经抢救无效于2018年8月15日宣布死亡。

经过南方医科大学司法鉴定中心的鉴定，患者朱某系在脑室内囊肿造瘘术后，继发硬膜外、硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，大脑、脑干实质内出血，脑疝形成而死亡。

一审期间经过南方医科大学司法鉴定中心的鉴定，认定医方在对患者的诊疗过程中存在以下过错行为：

①术前未告知替代治疗方案、术中更改手术方案未及时告知；

②对具有术后颅内出血高危因素的患者的预见和关注不足，术后未结合生命体征改变及引流液的性状，及时识别病情变化，影响颅内出血的及时诊断和处理，急诊手术时患者颅内出血已非常严重；

③病历书写及病案管理不规范。

医方的过错行为与其死亡后果具有间接因果关系，系导致患者死亡的次要因素。一审法院判令医方需要向患方承担35%的责任合计45万余元。

二、争议焦点

1、医方的医疗行为是否存在过错、与患者的死亡之间是否存在因果关系。

2、医方是否需要向患方承担赔偿责任，以及计算标准是否应当按照城镇标准计算。

三、律师意见

本案为医疗损害赔偿责任纠纷，医疗损害案件的归责原则为过错责任原则，即医方存在过错的情况下需要向患方承担赔偿责任。

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本案经南方医科大学司法鉴定中心出具的鉴定意见已经对被告医院在对患者朱某诊疗过程中存在的医疗过错及过失进行了分析，医院的医疗行为存在过错、与朱某的死亡存在因果关系，理应向原告承担侵权赔偿责任，但鉴定机构给出的责任比例偏低，请求法庭予以调整，具体理由如下：

（一）、鉴定意见已经明确了被告存在未能告知手术替代方案、术中更改手术方案未提前进行告知、对术后的病情观察未尽到关注义务以及病历书写不规范的医疗过错和过失：

1、被告未尽到谨慎的注意义务，术后监护不力，对患者的病情评估严重不足，在家属多次反映患者表现不正常的情况下，被告置之不理，被告未及时发现患者出血，发现出血后也没有及时进行二次手术，以致朱某在发生脑疝的6个小时内没有得到最佳的治疗，延误了患者的病情，耽误了抢救时机。

术后患者被推回普通病房且没有任何的心电监护仪器来监护患者的病情，当时患者从手术室出来的时候出现全身冒汗、流眼水、手脚乱动的情况，但被告没有予以重视，手术出来的时候已经存在出血.

在护理记录显示：8月9日19:25引流管引出50ml淡红色引流液，20:58分出现谵语，并再次引出50ml淡红色液体，这时候护士才报告医生，也就是患者从晚上7点左右就已经有出血和其他不好的表现，但直到21:23才进行CT复查，足足耽误了两个小时未能及时发现患者颅内的变化，而此时的CT已经显示患者存在严重的出血，但被告直到22:55分才为患者进行“右侧硬膜外血肿清除术+右侧去骨瓣减压术+左侧硬膜外血肿清除术”，手术时间存在延迟。

脑出血有“黄金1小时”之说，早期止血和降压是关键。脑疝超过6小时，会对脑组织造成不可逆的损伤。

被告未及时发现出血，发现出血后没有及时二次手术，以致朱某在发生脑疝的6个小时内没有得到最佳的治疗。

术中未能及时、迅速止血、清除血肿、降低颅内压，再次加重了朱某的颅脑损害，医疗行为存在明显的延迟，直接导致患者错过最佳的抢救时机，导致患者死亡。

2、被告未尽到告知说明义务，未及时向患者及家属交代病情也没有告知相应的替代治疗方案，且在未取得患者及家属知情同意的情况下就更改了手术方案，整个过程中沟通都是不到位的。

（1）首先，被告过分夸大了手术优点导致家属选择了手术治疗，患者原本除了偶尔头痛外并没有其他严重的症状，是因为医生告诉家属需要通过手术治疗并且只是一个微创手术没有风险，也没有并发症，家属才同意的。

（2）被告在手术的过程中却又改变了手术方式，但未进行详细地告知。根据被告的手术记录看到“脑室镜下脑内囊肿造瘘术”手术时间是2018年8月9日13:26至16:35，但被告是在当天下午四点多才向家属告知更改需要更改手术方案（知情同意书的时间16:45），也即在更改了手术方案并且已经手术结束后才告知家属，并未事先告知取得家属的知情同意。

（3）目前蛛网膜囊肿的治疗有引流囊肿、开颅囊肿切除、钻孔或针刺抽吸引流囊液等治疗方案，但被告没有将其他替代治疗方案的优缺点向患者及家属进行全面、详细地告知以便对比选择最优的治疗方案。

（4）整个过程中都没有明确向患者及家属交代病情，虽然签订了一些形式上的知情同意书，但本案原告（患者的父母）文化程度较低，甚至连很多文字都不认识，更加无法理解知情同意书的内容，且知情同意书的内容本就不详细。

根据《民法典》第一千二百一十九条:

“【医务人员说明义务和患者知情同意权】医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”

之规定，被告应当承担赔偿责任。

3、被告的病历书写不规范，存在过错。

（1）被告病历的部分医嘱单没有医生和质控护士的签名；

（2）病历中缺乏“脑室镜下囊肿剥离术”的手术记录；在主诉部分被告夸大事实，入院记录主诉记载：反复头痛2年，但患者真实情况只是偶尔头痛并可自行缓解；

（3）鉴定意见指出患者曾做过三次头颅ct，但病历中并无术后三次复查的头颅ct报告单。

（二）、除鉴定意见分析的过错外，原告认为被告医方在对患者朱某的诊疗过程中还存在以下过错：

1、被告违反诊疗规范和常规，对于蛛网膜囊肿的患者手术治疗应当慎重，被告过于自信导致对患者朱某是否适合手术治疗的指征把握不严格，术前检查不充分，就盲目选择手术。

神经外科教科书及诊疗指南均表明：

无占位效应或症状的蛛网膜囊肿，无论其囊肿大小和部位均无须手术治疗；手术治疗应慎重，多用于有症状和囊肿有张力者；本案中患者除了偶有头痛外没有其他的体征，并且患者头痛是由于工作以来长期熬夜发生的，在不用吃药的情况下亦可自行缓解，被告认为不能确定存在占位效应，被告盲目选择手术治疗，没有严格把握手术指征存在过错。

2、被告的手术方式选择不当，未能采取其他安全的替代治疗方案增加了风险（鉴定意见中亦强调了没有告知替代方案），导致患者出现术后出血和脑疝的不良损害后果，如果选择其他替代方案，后果可能不致如此。

对于蛛网膜囊肿，若选择手术治疗也有其他的手术可供选择，如囊肿分流术、囊肿穿透术、开颅囊肿切除、钻孔或针刺抽吸引流囊液等治疗方案。

本案中被告首先选择剥离术，在经过了5小时之后才告知患者剥离失败需要变更为囊肿造瘘术，可见，被告可能存在手术选择不当的过错，因手术方式选择不当从而增加了手术风险。

3、被告存在的医疗过错与患者朱某的死亡之前存在因果关系，鉴定意见指出的责任比例偏低，被告主张不需要承担赔偿责任没有任何依据。

若非医方未告知替代方案并且在手术方式的选择上存在失误，术后又未能关注到患者病情的变化错过最佳抢救时机，患者并不至于立即失去生命，故患者的死亡与医方的医疗过错存在直接的因果关系，被告应当承担侵权责任。

4、原告提供的证据材料已经形成完整的证据链证明患者朱某已在城镇工作、生活满一年，本案的赔偿标准应当按照城镇标准进行计算。

综上所述，被告存在多种医疗过错和过失。

根据《民法典》第一千二百一十八条：

“ 【医疗损害责任归责原则】患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”

之规定，被告应当承担赔偿责任。

四、判决结果

1、被告医方于本判决发生法律效力之日起十日内，向原告赔偿456038. 84元；

2、驳回原告的其他诉讼请求。

五、裁判文书

裁判文书摘要：

本院认为，本案为医疗损害赔偿责任纠纷，应适用过错责任原则，即只有被告的医疗行为存在过错或过失，且导致患者或者其家属受损害的，被告才应承担民事赔偿责任。由于医疗活动具有高度的技术性和专业性，故判断医疗机构及其医护人员在诊疗护理过程中是否存在过错、过错和损害之间是否具有因果关系，应以具有相应鉴定资格的专业人员和专业机构的鉴定意见为依据。本案中，南方医科大学司法鉴定中心已就被告的诊疗行为是否存在过错，如有过错，该过错与患者死亡之间是否存在因果关系及原因力大小出具了鉴定意见。根据鉴定结论， 被告对朱某实施的诊疗行为存在过错，该过错与朱某的死亡之间存在次要因果关系，综合考虑本案的具体情况、鉴定结论建议的参与度，本院酌定被告对朱某的死亡承担35%的赔偿责任。

关于死亡赔偿金。经查明，患者朱某在事故前已在城镇生活、工作满一年，故依据《最高人民法院关于审理人身损害赔 偿案件适用法律若干问题的解释》第十五条的规定，按照《广东省2020年度人身损害赔偿计算标准》公布的计算标准，其死亡赔偿金应为962360元（48118元/年X20年），被告按过错比例应赔偿336826元（962360元X35%）。

六、总结

医疗损害赔偿责任纠纷案件的归责原则为过错责任原则，即医方存在过错的情况下需要向患方承担赔偿责任。

本案经南方医科大学司法鉴定中心出具的鉴定意见明确了被告存在未能告知手术替代方案、术中更改手术方案未提前进行告知、对术后的病情观察未尽到关注义务以及病历书写不规范的医疗过错和过失，医院的医疗行为存在过错、与朱某的死亡存在因果关系，因此向原告承担侵权赔偿责任。

医务人员在诊疗活动中应尽到告知说明等义务、注意病历书写等问题，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规及诊疗规范等，做到合规经营，长久发展。

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