脑动静脉畸形需要开颅手术吗？得了应该怎么治疗

　　脑动静脉畸形患者的治疗主要有保守治疗和侵袭性治疗。目前，尚无有效的药物可以预防出血，但是相关性癫痫可以用抗癫痫药物控制。

　　1、显微手术

　　犹如生长在脑内的一颗“不定时炸弹”，脑动静脉畸形（简称AVM）患者一旦情绪激动或受到其他刺激，畸形血管均有可能破裂出血，一旦破裂出血，半数以上预后不良，死亡率高达25%，有的虽保住了性命，但成为植物人。随着显微外科技术的应用，使该病的手术全切除率有很大提高。到目前为止，手术切除仍是彻底治疗该病的最好方法之一。

　　脑部手术素来以极高风险性和极大的手术难度让患者闻之色变，更何况，脑内神经血管分布错综复杂，一旦脑动静脉畸形（AVM）破裂出血，使得原本就很困难的手术又平添了许多风险，轻则损伤大脑功能区导致失明、失语等，重则全身瘫痪甚至死亡。

　　能成功驾驭如此高难度的脑部手术，且能达到安全彻底切除血管畸形的神经外科医生可以称得上是技术水平上乘的世界手术大师级专家。在世界神经外科范围内，还鲜少有人能达到900例这样高的个人手术记录。

　　保证手术成功的关键在于，在切除畸形前，保证引流静脉的完整性。术中血液流出受阻会发生破裂出血，导致血管团内压力升高。没有确切的办法能够应对这种出血，因多发出血点的存在，填塞或控制性降压效果不佳；供血动脉太多，以至于吸引也不能有效的控制。

　　图6.动静脉畸形显微手术示意图（注释：Draining vein，引流静脉；Feeding artery，供血动脉；PreFrA，额前动脉；PreCenA，中央前动脉）

　　另一个需要遵守的原则是，尽可能的在靠近畸形团处断流动脉。近段断流动脉容易使其远端的分支受累，术后梗塞的发生增加。但是靠近病灶断流动脉，畸形血管团出血会增加。

　　动静脉畸形的近段有几种类型的供血动脉：终末动脉或直接供血动脉、转运动脉或间接供血动脉、穿支动脉、脉络膜动脉。每种动静脉畸形都有自己特异的供血动脉，手术中完整的断流动脉是成功的核心。

　　2、血管栓塞

　　血管内介入治疗动静脉畸形对婴幼儿意义重大。这些人群因动静脉瘘，严重的循环障碍及进展性脑缺血发作，需要急诊干预。对于儿童和青年患者，血管内介入常作为显微手术的辅助治疗方法，因为这部分人群常发生出血，需要手术切除的同时清除血肿。术前栓塞的目的在于闭塞出血源，减少供血动脉的血流。只有很少的患者，可以通过血管介入治愈。

　　认为，栓塞直接供血动脉是相对安全的，而间接供血动脉的栓塞并不采用。注射生物胶是常用的栓塞方法，但合并有动静脉瘘的患者，有发生静脉堵塞出血的风险，这种情况下，可以使用弹簧圈。对有多条供血动脉的小型或中等大小的畸形，Onyx栓塞能够明显的提高治愈率，但是相应的风险也升高。

　　合并有动脉瘤的动静脉畸形，优先处理引起症状的病灶。在一项纳入662名动静脉畸形患者的研究中，305名同时合并有动脉瘤，这部分患者再出血的发生率明显升高。因此，需要重视合并有动脉瘤的动静脉畸形患者。

　　血管内介入治疗的地位将会越来越重要，随着栓塞材料和导管系统的不断更新，未来的治愈率会越来越高，而并发症会明显降低。

　　3、放射治疗

　　立体定向放射治疗将一定的放射线精确的射向目标部位，目的在于使动静脉畸形的血管腔闭塞。立体定向放射治疗因风险小而治疗效果满意，越来越受关注。其风险主要在于达到最大闭塞程度前存在较长的潜伏期；另外邻近的正常脑组织功能常受影响。

　　立体定向放射成功闭塞畸形血管依赖于，准确的确认动静脉分流部位。其并发症主要与放射剂量有关。动静脉畸形的血流量也能影响闭塞的效果。因此，治疗时需要权衡效果与风险。

　　基于放射风险与闭塞率的研究，目前提出了分期放射治疗的概念，尤其是对于大型的动静脉畸形，可以将畸形分割为如干个小的病灶，多个病灶同时给予安全剂量的放射。一旦出现不良反应，应给予糖皮质激素、维生素E、己酮可可碱、贝伐单抗、抗凝及高压氧等综合治疗。

　　大型或复杂的动静脉畸形，不适合手术治疗时，可以选择血管内介入联合放射治疗。介入治疗可以减小病灶的体积，对放射治疗更敏感。而有时介入治疗仅能降低血流，对病灶的大小影响不大，这种情况下，放射治疗可能效果不明显。

　　图动静脉畸形经放射治疗和血管内栓塞治疗后的效果

　　更有报道认为，放射治疗前进行栓塞可能使预后更差，介入栓塞后放射治疗的闭塞率低于单独放射治疗。一些假说认为，栓塞材料可能有放射保护的作用；另一些人认为，栓塞后能够促进血管再生，或是栓塞后不能精确的放射定位。

　　图：立体定向γ刀放射治疗顶盖部动静脉畸形

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