陈劲松：再论合理放开医生诊金限制对医疗行业的意义

首先要说明的是，一直以来，医生看病诊金挂号费用不是医院及医生自己制定的，而是有关物价部门制定的，医院及医生是被动接受并执行的。

5年前，本人在健康界网站刊发《全面放开医生诊金限制，推动医改向前》文章，阅读量达30万，可见文章引起了行业内及行业外部分人士的高度关注。针对几年来医疗改革变化情况及对现在的医疗行业现状情况，有必要再次讨论这个问题。

医疗是老百姓最关心的民生问题，上世纪六、七十年代，人民群众吃饭穿衣是第一民生问题，那个时候温饱是最主要矛盾。随着改革开放几十年来的重大变化，经济高速高质量发展，中国人民的温饱问题早就已经解决，对身体健康长寿的追求变成了老百姓的迫切需求和愿望，甚至可以说是第一需求。

既然如此重要，就必须正视这个问题，重视这个问题，尤其是顶层设计人员要重视这个问题，不能回避这个问题。

目前中国社会的医疗矛盾依然比较突出，很多老百姓对医院对医生不满意，很多医生也对自己的职业状况不满意。老百姓要求既要看好病，又要少花钱，政府对卫生事业的投入是依据经济发展程度而制定的，是有限度的。有限的医保基金只能保障人民群众的基本医疗，医保基金的使用绝对不能穿底，医保基金穿底了，就无法持续，那老百姓看病的医疗保险报销就不能得到保障。

医院的成本支出是很大的，尤其是现在人力成本技术成本比重越来越高，合理制定医生的人力成本与技术成本制度，尊重客观规律，不要人为扭曲，显得非常重要。天下没有免费的午餐，经费的投入与回报是相对应的，医疗行业也是如此。

医院靠医疗收入维持正常运转及可持续发展，医生靠自己的劳动技术付出获得合理的报酬。近二年，据有关部门统计，公立医院亏损现象严重，亏损医院占比不少。如果这种情况一直持续下去，对我国的医疗行业、对社会稳定、对老百姓健康是一个大问题。

现在的医患矛盾中，最重要的有两点：一个是医生技术水平不够好，诊治水平达不到要求，病人的病情没有得到满意的诊断治疗结果。二个是医生与病人交流不够彻底，不够充分，几分钟时间看一个病，病人对医生的诊治方案及可能的预后等了解很不够，造成患者一旦治疗效果不好，就埋怨医生。

国际权威医学杂志柳叶刀杂志报告，中国的千人医生数及床位数是超过美国的。中国的医生综合打分值是在45分到90几分之间，及格线以下的医生占65%，而英美等国家医生综合打分值在85分以上。不是我们的医生少，而是合格的医生少，不合格的医生多，医生水平没有做到尽可能的同质化。为什么会出现这个现象，除了医学教育培训体制因素外，最主要的问题是医生这个职业没有吸引到足够多的优秀人才。为什么没有吸引到足够多的优秀人才呢？主要是医生这个要求非常高的职业，没有得到合理的收入回报与相应的比较高的社会地位回报，没有足够多的优秀人才进入到这个职业岗位。没有足够多的合格优秀的医生看病，最终结果受害的是老百姓是病人。

我一个大学同学在美国做心脏超声诊断工作，他讲他一天做心脏彩超不能超过10个病人。另有一个报道，美国一个医生一个上午只接诊5个病人。国外医生普遍与病人交流充分彻底，对可能的各种出现的情况也交待充分，这样即使治疗效果不好或出现并发症，病人也能够理解。反观，我们的医生特别是大医院的大专家，配上一个助手的话，一个上午要看好几十个病人。这样的话，与部分病人的交流肯定会有不够的地方，病人一旦出现治疗效果不佳甚至出现并发症，就怨恨医生，甚至仇视医生，加剧了医患矛盾。

与病人充分交流，是要时间成本的，这样医生诊金就要相应提高。现在，医生诊金的定价权完全是相关部门制定的，而且明显偏低，不足以体现医生的时间与技术成本。这种违背客观事物规律的事，长久下去是医患双方受到伤害，医疗行业受到伤害。

2006年，我一个朋友的小孩在香港被电梯门夹了一下，去香港当地医院就诊，挂了一个普通医生号，挂号费诊金600港元。听说现在香港一个普通挂号费诊金是1000港元。目前，最南方的某省一个正高主任医师挂号费是19元5角，副主任医师、主治医师、医师的诊金挂号费就更低了。

合理放开医生诊金是可行的，也是完全有必要的。看病费用的支付方来自政府的卫生事业经费与病人的自付费用。在国家财政拔不出更多的钱来充实提高医保基金的情况下，如果要提高老百姓的医疗条件，那就主要依靠老百姓自己掏钱了。部分老百姓愿意自己掏钱花在医疗及健康上，有关部门对某些医疗价格就不要统的过死，应该灵活应对这种医疗需求。

中国社会现在应高度重视的一件事情是：要正确引导人民群众的消费理念、消费观点、消费习惯。要让人民群众重视医疗消费，要贯穿老百姓这样一个理念：医疗消费的支出是对自己是最有价值的投入。

现在，很多城里人吃一顿饭几百元、几千元甚至更高。今年清明回乡住了10天，农村人抽烟喝酒打麻将之风盛行，中国社会现在的绝大部分人并不经济窘迫。但是，大部分老百姓在医疗消费上舍不得出钱是中国社会的一个普遍现象。

初步设计思路为：1，诊金挂号费在国家拿不出更多的钱补贴时，诊金挂号费的支出由病人自付。这个费用提高了，但还不至于高到支付不起。2，诊金挂号费价格由医院及医生自行商议制定后报备物价部门同意后实行。不同专业的医生、不同资历的医生，特别是不同技术水平的医生可制定自己的诊金挂号费用，不再是正高付高职称同一个价，让医生之间也充分竞争。

合理放开医生诊金限制的积极意义：

1，能够大幅度减少医患矛盾，医院及医生收到了合理的诊金挂号费收入，看病时与病人交流会充分沟通到位，不再是三、五分钟看一个病人，病人知情权得到保障、对疾病的认知了解充分，对可能的治疗效果及预后也知晓，这样，病人也会理解医疗的局限性，医疗不是万能的。

2，能显著提升医生地位，回归医生尊严，医生看病的劳动技术付出得到正常回报。

3，对医疗行业的发展有积极的促进作用，这个是符合事物客观规律的事情。人为扭曲价格是不符合事物客观规律的事情，长期下去对医疗行业发展是有害的。

4，可能吸引到更多优秀人才学医从医，优秀合格的医生会越来越多。

5，医生看病的积极性会显著提高，医生可以利用周末、节假日、夜间门诊等方式增加出诊时间，看病难会大大缓解。

6，医疗质量也会有大幅度提升。医生之间竞争会激烈，医生提升技术水平及服务水平的动力会更加主动积极，长期坚持下去，医疗质量会得到很大的提升。

7，诊金挂号费用的不同，会自然分流不同病情的病人，优质水平高的医生看复杂疑难病人，小伤小病也挂个高诊金挂号费的现象会大幅度减少，开药的病人、单纯做检查的病人、复责的病人可能不会去挤兑大专家号，这也会大大缓解看病难的问题。让大医生大专家看复杂疑难问题，让小医生年轻医生也有人挂号，不再闲着。小医生觉得需要转诊给大专家的正常转诊导流病人也会更合理。

8，可在相当程度上，杜绝过度检查与过度医疗，医院及医生依靠诊金收入得到了合理的劳动技术报酬，使用其他的手段创收会得到有效扼制。

实践是检验真理的唯一标准，不大胆偿试就不知道这个西瓜甜不甜。

（作者陈劲松：外科主任医师，教授，医疗+医管工作）