解读：侵袭性霉菌感染实验室诊断临床应用专家共识（2024版）

2024年6月《中华检验医学杂志》发表了由中国初级卫生保健基金会检验医学研究与转化专业委员会、中国医院协会临床微生物实验室专业委员会和全国真菌病监测网侵袭性霉菌感染监测项目组组织我国真菌感染领域内的多学科专家和学者，参考国内外相关指南和最新研究数据，结合多学科专家临床经验共同制定《侵袭性霉菌感染实验室诊断临床应用专家共识（2024版）》。让我们一起来解读下这份最新的专家共识吧！

侵袭性真菌病发病率在世界范围内逐渐增加，世界卫生组织和美国疾病预防控制中心相继发布了重要文件，呼吁提高对侵袭性真菌病的重视程度和认知水平，以应对侵袭性真菌病对全球造成的威胁。霉菌是侵袭性真菌病的重要病原菌之一，且发病率高、死亡率高，临床诊断和治疗面临极大挑战。

诊断方法及要点>>

侵袭性霉菌感染实验室诊断方法及路径基本一致，包括直接镜检、培养、血清学检测（G 试验、GM 试验、曲霉 IgG 抗体测定等）、分子生物学检测 （PCR、mNGS），再通过形态学、质谱、分子生物学鉴定具体菌种，进一步进行体外药敏试验并提出治疗建议（图 1）。

常见问题及推荐意见>>

问题：直接镜检霉菌阳性，如何判断是污染菌、定植菌还是致病菌？

建议1：直接镜检阳性时，应首先区分标本来自无菌部位还是非无菌部位。无菌部位标本（血液标本除外）直接镜检有特征性菌丝和孢子且与组织病理结果、真菌培养结果相符，可确诊为致病霉菌；非无菌部位标本直接镜检到霉菌，要结合培养结果、血清学检测结果、患者流行病学史和临床感染表现等综合分析。

问题：培养霉菌阳性时，如何判断是污染菌、定植菌还是致病菌？

建议2：培养霉菌阳性时，重点关注送检标本类型，直接镜检、组织病理检查与霉菌阳性培养的一致性，以及霉菌致病性、感染部位等。无菌标本如血培养为曲霉菌属或毛霉菌目，污染菌的可能性大；如为镰刀菌属、赛多孢菌属和马尔尼菲篮状菌，可能为致病菌。非无菌标本，视情况而定：2个试管有单一形态真菌生长，真菌镜检同时阳性者提示有临床意义；仅1管生长真菌，生长部位为非接种部位，菌落为霉菌样则可能是污染；培养出的真菌与直接镜检和组织病理学检查表现相符，连续培养阳性，且真菌具备36~37 ℃生长的能力提示有临床意义。

问题：临床怀疑真菌感染，实验室相关检测阴性，可从哪些方面与临床沟通？

建议3：分析前应评估标本留取是否规范并适于特定检验项目；分析过程应评估镜检和/或培养方法检测敏感性是否充分、培养条件是否适宜、所选检测项目是否适于检测疑似真菌类型（如G试验不能检测隐球菌和毛霉菌目；分析后过程应结合组织病理学或影像学结果，参考其他感染指标结果（如 C 反应蛋白、降钙素原），分析是否存在导致血清学结果假阴性的因素等。

问题：如何解释镜检和/或培养结果与血清学检测（G试验、GM试验）结果不一致？

建议4：鉴于真菌体内增殖及血清标志物出现时间不同，不同感染期血清学与镜检和/或培养结果常不一致。血清学检测方法敏感性常高于传统镜检、培养方法，而单纯培养结果常难区分感染、定植或污染。此外，应考量是否存在导致血清学结果假阳性或假阴性的因素以及宿主免疫功能。

问题：血清学检测常见干扰因素有哪些？

建议5：血清学检测假阳性因素包括药物因素（血液制品如静脉输注免疫球蛋白等）、医疗因素（纤维素膜血液透析）、宿主因素（细菌菌血症）、样本因素（如采血管污染或过度操作）、方法学因素（传统鲎试剂法干扰因素多）等；假阴性因素包括使用抗真菌药物、脂血或黄疸样本等。实际应用过程中应尽量排除干扰因素的存在，并谨慎评估对结果的干扰影响。

问题：如何解释血清 G 试验与 GM 试验结果不一致？

建议6：G 试验与 GM 试验检测标志物不同， G试验是泛真菌检测，而GM试验为曲霉菌特异性抗原检测；另外，2 种标志物的释放时间和释放量的不同也可能导致二者结果不一致，例如 1，3‑β‑D葡聚糖只有被吞噬细胞吞噬处理后才被释放出来， 而 GM 是表达在曲霉菌细胞壁表面的一种多糖成分，在曲霉菌繁殖生长时由菌丝释放出来。因此，在感染早期，曲霉菌的生长分泌强于死亡消化裂解，可出现 GM 试验阳性，而 G 试验未达到阳性水平；粒细胞缺乏患者，不能将 1，3‑β‑D 葡聚糖从真菌中释放出来，也可导致二者检测结果不一致。

问题：如何解释血清与BALF 的 GM 试验结果不一致？

建议7：二者检测的敏感性、特异性不同，可能会导致检测结果的不一致。GM 试验对免疫抑制患者 IA 检测敏感性高，BALF 样本敏感性优于血清样本。另外 BALF 样本采样和处理的标准化问题（灌洗量、回收量、血性、痰性、灌洗技术等） 对GM试验结果的影响很大。

问题：mNGS检测霉菌相比于传统检测方法的优势有哪些？

建议8：对免疫功能低下、疑似混合感染、传统检测阴性或疑似少见真菌感染患者，在进行传统微生物学检测的同时留取样本进行 mNGS 检测。外周血样本检测敏感性低于感染部位样本，因此在不能获得感染部位样本时可进行替代检测，检出真菌应结合临床谨慎评估。

问题：mNGS检测有哪些局限性？

建议9：mNGS 假阳性率高于传统微生物学检测，仅 mNGS 检出真菌不应作为真菌感染的诊断依据，应对检出真菌进行其他方法验证，并需结合临床谨慎评估。与此同时，因真菌结构特点及数据库原因，mNGS 可存在假阴性结果，mNGS 阴性不应作为排除真菌感染的标准。

问题：当临床考虑IFD时，如何解释镜检、培养、血清学检测与mNGS检测结果不一致？

建议10：当临床考虑IFD时，应充分考虑阳性结果检出，结合未检出的检测方法性能特征考虑漏检可能，有条件情况下进行重复检测或重新采集样本检测。

问题：霉菌是否均需常规开展体外药敏试验？

建议11：微生物实验室在条件适宜的情况下，尽量开展重要病原真菌的体外药敏试验，为临床用药提供指导，具体用药原则建议由临床相关科室、微生物实验室、药剂科、感控部门共同讨论决定。特别是下列情况，实验室应该开展体外药敏试验：（1）建立致病性霉菌抗菌谱和耐药性监测。（2）使用标准剂量的抗霉菌药物治疗失败的患者。（3）临床上已有临床耐药菌株报道。（4）曾接触过抗真菌类药物或正在接受长期抗真菌治疗的患者。

问题：对无判定折点的药敏结果，如何向临床发送报告？

建议12：如分离出高度疑似或确诊为病原体的霉菌，应尽量向临床提供体外药敏试验结果。药敏试验暂无判定折点的霉菌也需提供体外药敏试验 的 最 低 抑 菌 浓 度 （minimum inhibitory concentration，MIC）值。

问题：如何保证侵袭性霉菌实验室检测的生物安全，避免实验室污染？

建议13：霉菌实验室不应与细菌、结核实验室共用，应单独设置；霉菌检测需在Ⅱ级生物安全柜内进行，特别是可疑高致病性病原真菌；紫外线仍然是必备的空气消毒设备；定期使用高锰酸钾或甲醛熏蒸 24 h，对空气进行消杀；每天实验完成后用 0.5% 过氧乙酸或含氯消毒剂（500 mg/L）消毒。如遇操作台被真菌或标本污染，应立即覆盖纸巾，并用含氯消毒液（500 mg/L）消毒 20 min。一旦实验室环境或培养箱发生污染，应立即停止实验操作，对实验室或培养箱进行彻底消毒，可用含氯消毒液（500 mg/L）进行表面消毒擦拭，然后进行过氧乙酸或甲醛熏蒸，熏蒸后再进行表面消毒，连续 3d 监测实验室或培养箱空气质量和表面染菌量，确认无污染后方可重新启用。

总结>>

本共识对曲霉菌属、毛霉菌目、镰刀菌属、赛多孢菌属、节荚孢霉属、拟青霉属、暗色霉菌、双相真菌（马尔尼菲篮状菌和荚膜组织胞浆菌）共8种临床重要侵袭性霉菌的实验室诊断方法及要点形成共识，并对实验室诊断及与临床沟通过程中遇到的六大常见问题形成专家共识，旨在为提升侵袭性霉菌感染的实验室诊断能力提供借鉴和指导。