从DRG/DIP到PDPM，康复支付方式改革初显成效~

　　随着我国老龄化加速期的到来，疾病谱改变带来结构性医疗变化，康复护理等延续性医疗需求急剧增加，探索合理的急性后期康复支付方式，成为改革和完善医保制度的重要方向。

　　2019，国家医保局印发《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》，明确提出DRG付费不适用于康复病例、需要长期住院的病例等。同样，康复类及护理类等住院时间较长的病例不宜纳入DIP范围。

　　而PDPM的出现，建立了更为合理的急性后期康复支付方式，解决部分康复医疗患者频繁转院、出院难题，提高患者住院便捷程度，提升医疗服务质量及医保基金的可持续发展。

　　何为"PDPM"?

　　PDPM，康复患者导向模型付费体系，是一种按床日付费的分组方法。其主要特点是从患者需求出发，将住院服务分为五部分--物理治疗、作业治疗、言语治疗、护理服务和非治疗辅助服务，并分别分组赋予病例组合权重，五部分权重加总，得出患者总的病例组合权重。

　　2019年10月1日，美国医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)正式实施患者导向付费模式(PDPM)，取代了"资源利用分组"(RUG)付费方式，更为精细、合理，能更好地发挥费用控制作用。

　　浙江省金华市在借鉴国外经验的基础上，在连续性医疗和医保体系的整体框架下，对康复护理医保支付方式进行探索，在国内率先探索PDPM(患者导向模型)点数法付费改革。

　　数据显示，金华市医疗机构收治采用PDPM点数法的患者28110例，完成出院结算的病例达到23288例，每日住院费用主要集中在200元至600元区间。

　　下面我们来一起看一下金华PDPM支付方式改革具体详情：

　　金华PDPM点数法实践

　　2020年3月，为解决患者被频繁转院难题，金华市联合北京协和医学院及三方团队开始开展急性后期医保支付和管理体系研究，形成了一套按床日付费的患者导向模型点数法支付体系(PDPM)，并配套出台《金华市基本医疗保险急性后期住院费用付费办法(试行)》，自2021年10月1日起实施，弥补国内急性后期医保支付方式的缺位。

　　节点划分：

　　在金华的实践中，初步将「90 天」作为划分早期康复住院和中长期康护住院的节点，分阶段改革第一阶段制定中长期康护住院医保支付管理办法，对中长期康护住院患者，采用基于 PDPM 的按床日付费(第一阶段);第二阶段对早期康复探索采用以 PDPM (患者导向模型)或FRGs(功能相关分类法)为主的支付。

　　付费方式：

　　以金华市医疗机构近三年所有住院患者的病案首页、费用明细等数据为基础，筛选出符合急性后期住院的病例，依据疾病诊断、临床特征、功能评估、医疗费用等分类依据，运用大数据分析方法，形成按床日付费的金华PDPM分组体系。

　　金华市患者导向模型(PDPM)分组体系构成

　　当前实际发生病例的53个PDPM分组中，每组的床日支付标准根据医疗机构等级确定，由康复服务、护理服务、医药服务、设施服务四部分相加，再转换成病组点数法进行支付，分组和支付标准每两年调整一次。

　　此外，适当兼顾了各医疗机构之间的医疗服务成本差异。如，骨科关节置换术后有较重并发症的患者三级医院支付标准为每日710元，二级医院为每日663元，无等级医院为470元(不含设施服务费)。

　　标准化评估：

　　为便于医保支付及管理，金华市开发了适合康复护理的标准化评估量表，能够针对患者照护需求进行连续性及一致性评估和记录。同时，定点医疗机构在患者入院3天内、入院后每隔30天(定期)、健康状况发生重大变化时、出院(转出或死亡当天，进行量表评估并及时管理信息系统上传评估结果。

　　金华市PDPM实践效果

　　从运行数据来看，金华市PDPM医保支付方式改革带来的是"医、保、患"三方共赢。

　　医：改革后，医院管理能力提升明显，首年24家医院实现结余奖励600余万元，占试点机构总数的55.8%。

　　保：医保基金使用绩效明显，支出增长率显著下降。

　　患：患者就医获得感明显提升，平均住院天数为52.71天，较改革前的平均15天大幅延长，最长为396天。

　　不仅有效缓解了长期住院患者被反复转院现象，还减少了患者反复住院的重复检查，进一步减轻患者就诊负担，实现患者个人自负费用和医保基金支出的'双降低'。

　　金华市关于康复护理医保支付方式改革的实践探索，展现了PDPM点数法在提高医疗服务质量、降低医疗成本、增强患者满意度等方面的潜力，也为下一步我国构建科学合理的康复护理医保支付方式改革提供了可借鉴、可复制、可推广的经验。

　　但任何改革都不可能一蹴而就，未来还是需要在反复的实践中不断完善，如完善划分标准、积累数据基础、建立评价体系等，管好用好医保基金，激发医疗机构规范医疗内生动力，减轻患者就诊负担，构建"医-保-患"三方共赢机制。