5地发布医保负面清单，多达700项违规如何自查监管？

　　随着DRG/DIP支付方式改革广泛推进，医保基金监管方式不断创新完善。而作为医保基金的新型监管手段，医保基金使用负面清单，旨在将监管重心从事后查处向事前预防转移，为定点医疗机构提供了明确行为指南，开展自查自纠，规范医保基金使用行为。

　　今年以来，除国家外，多地亦连续出台医保基金使用负面清单，其中包括云南省、甘肃省、青海省等，以及市级地区如大连市、泉州市等。当地医疗机构可根据清单展开自查自纠，全国其他地区医疗机构，亦可借鉴自查。

　　国家

　　2024年7月12日，国家医保局发布《定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单》(2024版)。清单内容共计覆盖 67种违法违规典型问题，包括串换项目、分解收费、超标准收费、重复收费、过度检查、虚构医药服务项目、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算等方面。

　　云南省

　　2024年5月-6月，云南省医保局制定两批《云南省医保基金使用负面清单》，共列出了193项违规收费项目，其中出现最多的问题是重复收费(60个)、串换项目收费(51个)、超标准收费(32个)。

　　甘肃省

　　2024年5月27日，兰州市医保局发布甘肃省定点医疗机构违法违规使用医保基金的负面清单。负面清单详细列举92类135项定点医疗机构违规情形，其中出现最多的问题是过度检查(34个)、重复收费(32个)、超标准收费(24个)、串换项目(19个)。

　　青海省

　　2024年1月2日，青海省医疗保障局发布调整违法违规使用医保基金负面清单(第一批)内容。修改后负面清单详细列举99项定点医疗机构违规情形，其中出现最多的问题是重复收费(54个)、超标准收费(19个)、串换项目(7个)、超医保限定支付(7个)。

　　大连市

　　2024年7月22日，大连市医疗保障局出台《定点医疗机构"违法违规使用医保基金负面清单"(第一批)》。负面清单详细列举134项定点医疗机构违规情形，其中出现最多的问题是过度检查(26个)、串换项目(16个)、重复收费(15个)。

　　泉州市

　　2024年3月27日，泉州市医疗保障局公布第三批违法违规使用医保基金负面清单。负面清单详细列举139项定点医疗机构违规情形，其中出现最多的问题是将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算(55个)、重复收费(28个)、串换诊疗项目(23个)、超标准收费(18个)。

　　根据以上地方负面清单所列违规问题来看，大都是医保局前期监管、飞检、省内交叉检查及各地日常检查过程中发现定点医疗机构具有一定代表性、普遍性的违法违规使用医保基金问题，如占比过高的重复收费、过度检查、串换项目收费、超标准收费违规行为。下面就各地医保负面清单为大家举例说明：

　　重复收费

　　指对同一诊疗项目或药品进行多次收费

　　1、开展项目时单次检查收取两个及以上"彩色多普勒超声检查(宽景成像)"费用(云南)

　　2、行"呼吸机辅助呼吸"时，重复收取"氧气吸入"费用(泉州)

　　3、开展"阑尾切除术"时，同时收取"剖腹探查术"费用(云南)

　　4、"全身麻醉"同时收取麻醉面罩(青海)

　　过度检查

　　指实施与疾病关联性不高的检查项目

　　1、同时开展"C-反应蛋白"与"超敏C反应蛋白"(甘肃)

　　2、普遍无指征开具胸腔彩色多普勒超声检查(甘肃)

　　3、对无心肌梗塞、肌肉创伤等指征患者，常规开展血清肌红蛋白测定收取费用，并上传至医保基金结算(大连)

　　4、对实体瘤患者过度开展血液肿瘤患者检测项目(大连)

　　串换项目收费

　　指将低价项目替换为高价项目进行收费

　　1、动态心电图与遥测心电监护项目互相串换收费(大连)

　　2、开展25羟维生素D测定，实际方法为化学发光法，但收取色谱法费用。(云南)

　　3、静脉给药镇痛收取"镇痛泵体内取出术"(青海)

　　4、将椎间盘消融治疗操作串换为心脏电生理诊疗项目分类下的射频消融术收费(甘肃)

　　超标准收费

　　指擅自提高收费标准，超出物价部门规定的范围

　　1、行"扁桃体切除术"按左右侧全价收费两次(青海)

　　2、收取"隔物灸法"费用时，按部位收费(云南)

　　3、开展经血管介入治疗项目，未按"每增加一根血管"加收项目收取，而多次收取主项目(甘肃)

　　4、"普通视力检查""眼压检查"等项目按"单眼"计价收费(泉州)

　　医保负面清单是将医保监管的规则和标准亮在明处，医疗机构可从被动监管向主动管理转变，对照清单开展自查自纠，强化医疗服务行为和医疗费用管理，避免处罚。

　　如2022年，连云港市医保局了印发《连云港市定点医疗机构医疗服务收费行为负面清单》，发放到各定点医疗机构医护人员手中并开展宣讲，当年该市的定点医疗机构通过自查自纠主动退回医保基金共计412.15万元。

　　专家指出大部分医疗机构是非主观的违规使用医保基金。究其原因，多出于诊疗过程不规范、缺乏过程质控、监管人力有限方式单一等。加强信息化监管，对违规行为精准稽查，及时预警处理是关键。

　　医疗机构需转变监管理念，创新完善基金监管方式，将智能医保审核与清单自查自纠相结合，推动事后被动监管转为事前、事中主动监管，规避医保基金使用违法违规。

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