脑卒中的规范化康复治疗

昆明三博脑科医院 张涛

概述

由于各种原因使脑血管发生病变而引起的脑部疾病,统称为脑血管疾病 。

临床上可分为急性和慢性两种,其中急性脑血管疾病最多见 ，通常称为脑卒中 。

脑卒中的流行病学特征

脑血管疾病在死亡顺位中居第2位 ，仅次于恶性肿瘤,北方有些城市中已上升为第1位 。

脑卒中发病率约为180/10万, 死亡率约为120/10万 ，

我国每年新发病例约150万,每年死于脑卒中者 近100万, 患病人数500万~600万 。

在脑卒中生存者中,病残率高达70%~80%,有不同程度的劳动能力丧失，生活依赖他人照顾。

脑卒中导致的障碍

多样性和复杂性的特征。

脑卒中2周内残损及能力障碍的发生率为 ：偏瘫 70%~85% ，移动障碍 70%~85% ，视知觉障碍 60%~75% ，日常生活活动完全依赖 40%~65% ，需 要帮助 20%~60% ，构音障碍 55% ，坐位平衡障碍 45% ，抑郁 40% ，本体感觉障碍 40% ，偏盲 20% ， 失语 20%~35% ，吞咽障碍 15%~35% ，偏侧忽略10%~35% ，近记忆丧失10%~20% 。

脑卒中的结局

脑卒中的病死率高 、致残率高 。

脑卒中住院患者的去向为 ：死亡18%~25% ，转入护理之家15%~30% ，转入康复机构5%~20% ，转入家庭35%~60% 。

常用的脑卒中康复评定方法

关节活动度评定 、肌张力与 痉挛评定 、协调与平衡评定 、Brunnstrom六阶段评定 、日常生活活动能力评定等比较常用。

1.运动功能 ：Brunnstrom6阶段评定法

1期：肌肉处于弛缓松弛，无随意运动，腱反射减弱或消失。

2期：肌张力开始增高，肢体出现联合反应、初级的协同运动。

3期：肌痉挛达顶峰，肢体可随意发起协同运动，并伴有相应的关节运动。

4期：肌痉挛开始减弱，协同运动的成分逐渐减少，出现部分分离运动。

5期：肌肉痉挛明显减弱，协同运动形式基本消失，分离运动比较充分。

6期：协调运动正常或接近正常。

2.肌痉挛或肌张力评定改良 Ashworth量表

0级：无肌张力的增加

1级：肌张力略增加 ：被动屈伸时在关节活动范围末呈现最小阻力或出现突然卡住和释放

1+级：肌张力轻度增加 ：在关节活动50%范围内出现突然卡住 ，继续活动呈现最小阻力

2级：肌张力较明显增加 ：在通过关节活动大部分范围时出现 ，但仍能较容易被移动

3级：肌张力严重增高 ：被动活动困难

4级：僵直 ：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态 ，不能活动

3 、日常生活活动能力

4 、感知觉功能评定

5 、言语能力评定

6 、吞咽障碍评定

7 、认知功能评定

8 、心理评定

9 、生活质量（ QOL ）评定量表

脑卒中的肢体功能康复

在偏瘫恢复的不同阶段存在着弛缓(肌张力降低) 、 痉挛(肌张力增高) 、运动方式异常 、正常的姿势反应及运动控制能力丧失等 。

如果一味地鼓励患者" 多走""勤练" 等增强肌力的训练,会使痉挛加重, 强化病理性的共同运动等异常运动方式 。

脑卒中偏瘫的肢体康复,应根据每个患 者所处的阶段 、障碍的性质和程度,在 康复评定的基础上,采用相应的康复治 疗方法

很难简单地"对号入座

康复治疗原则

1、选择合适的康复时机, 一般在生命体征平稳48小时 。

2、康复评定贯穿于脑卒中治疗的全过程 ，包括急性期 、恢复早期（ 亚急性期 ）、恢复中后期和后遗症期 。

3 、康复治疗计划是建立在康复评定的基础上 ，由康复治疗小组共同制订 ，并在治疗方案实施过程中逐步加以修正和完善 。

4、康复治疗注意循序渐进 ，要有脑卒中患者的主动参与及其家属的配合 ，并与日常生活和健康教育相结合 。

5、采用综合康复治疗包括物理治疗 、作业治疗 、言语治疗 、心理治疗 、传统康复治疗和康复工程等 。

6、常规的药物治疗和必要的手术治疗。

早期功能锻炼的意义

现代康复医学认为 ，任何疾病发作之时 ，康复即应开始 。脑卒中早期康复训练可促进相关神经细胞的轴突 发芽 ，形成新的突触 ，通过反复训练 ，使这些突触建 立接近正常功能的新的神经环路网络- - 突触链 ，

实现中枢神经功能重新组合 ，同时抑制异常的低位中枢控制的运动，使其突触链处于受抑制的多阈值状态，从而改善患肢的功能。根据国内外资料证实 ，早期康复训练在促进患肢功能恢复及提高日常生活能力方面 ，显著优于单纯药物治疗及恢复期再行功能锻炼 。早期成功的康复治疗 ，可大大减少肌肉萎缩 。关节脱位 、关节挛缩畸形，足下垂或内翻等 。这一点是没有任何药物可代替的。

康复目标

通过床边康复达到调整心理状态，防止各种并发症 。

为恢复期的功能进一步恢复打好基础 。

早期康复的重点

良体良肢位摆放

床上翻身 、转移训练

肩胛带活动度训练及肢体被动训练

患侧下肢屈伸控制训练及负重的准备训练 坐位平衡反应诱发训练

肌电生物反馈

心肺康复

吞咽言语

康复护理

康复治疗方法

1.心理支持：帮助解决各种困难和问题 。注重发挥家庭和社会支持系统的作用 。

2.体位治疗及床上体位变换：从第一天起包括翻身、 起坐、床上移动等训练 ，可以预防和缓解痉挛 、防止压疮 、达到最大程度的自理 。

3.关节的被动活动：完全偏瘫患者的关节无自主运动 。关节的被动 活动可以防治关节挛缩和变形 ，应作为急性期 的治疗常规 。注意点 ：① 用力要适中 ；② 活动幅度由小逐渐变大 ，直至全范围 ；③ 避免用力过大或活动过度造成软组织损伤 ；④ 多做抗痉挛模式的运动 ，如肩外展及外旋 、肘伸展 、前臂 旋后 、腕背伸 、伸指 ，以及伸髋 、屈膝 、踝背 屈等 。

4.按摩肌肉：按摩肌肉可以防治失用性或营养性肌肉萎缩 、深部静脉血 形成等并发症 。注意点 ：动作要轻柔 、缓慢 、有规律 。

5.早期床上活动：患者一旦神志清醒 、生命体征稳定 ，体力有一定的恢复 ， 就应及早指导患者进行床上活动 。

如由条件可早期给予患者斜床站立 ，帮助 患者重获垂直感 ，重获对抗重力肌的控制 ，重获 血压的自身调节 ，改善立位平衡和克服直立性低 血压 。一般情况下脑梗塞患者要求在进入治疗组 3~4天后达到床边坐位 ，二周内可训练站立 ，辅 助力量视病情而定 ；脑出血患者应尽量在二周内 达到床边坐位 ，四周内达到站立 。

康复治疗

感觉训练内容 ：

触摸木箱中放置的圆球 、方块

视觉代偿

上肢运动功能的训练时在木钉外加材料

患侧上肢负重训练时在支撑面下铺垫材料

位置觉障碍和运动觉障碍结合训练

书写练习、划曲线 、用线格纸添字

言语障碍的康复

经典疗法或刺激疗法

l失语症的康复是促进和刺激言语

直接训练针对损害的言语 ，根据失语症评定的主要障 碍（ 如表达 、流利性 、复述 、理解 、执行指令 、命名 、 阅读 、书写等 ）针对性进行治疗 ，在发音练习中针对舌尖音 、舌中音 、舌后音的缺陷进行练习等

间接训练针对训练内容进行 实用交流能力训练等构音障碍的康复

积极训练舌肌 、口面部肌肉和呼吸言语失用症康复

用暗示 、提醒 、放松等心理治疗 ，用旋律性语言先让患者开逐渐过渡到诗词和普通语言

吞咽障碍的康复

脑卒中引起的吞咽障碍在进食全过程中的任何一期均可发生 ，但在咽喉期引起误咽对生命的威胁是最直接的 。

脑卒中吞咽障碍涉及到复杂的神经调节 、控制 、 呼吸功能 、消化功能 、认知功能 、心理功能 、全身情况等多种因素。

康复治疗原则分别为功能训练 、功能代偿 、食物及进食适应 。

认知障碍的康复

6方面治疗 ：逻辑思维、分析综合、交流表达、数据计算、记忆训练、社会活动

心理障碍的康复

卒中后心理障碍主要是抑郁症

治疗主要涉及认知-行为心理治疗

药物治疗氟西汀（ 百忧解）10～20mg每 日1次，罗帕西汀（ 赛乐特 ）10～20mg每 日1次，舍曲林（ sertraline ）50mg每 日1次

脑卒中的特殊临床并发症的处理

（ 一 ）肩-手综合征( SHS)

表现肩痛 、手浮肿和疼痛（ 被动屈曲手指时尤剧 ）、皮温升高 、消肿后 肌肉萎缩 、甚至挛缩 。

l临床经过分三期 ：第 Ⅰ 期 ，手突然浮肿 ，被动活动时疼痛 ；第Ⅱ期 ， 出现自发痛是此期特点 ，手的水肿可减轻 ；第Ⅲ期 ，又称后遗症期 ， 水肿完全消失 ，疼痛也完全消失 ，但未经治疗的手 ，活动能力永久丧

失 ，形成固定的有特征的畸形手 。

治疗 ：

用1～2mm的长线 ，从远端到近端 ，先拇指后他指 ，最后手掌手背到腕 上

冷疗有止痛 、解痉 、消肿作用 ，9.4 ℃ ~ 11.1 ℃冷水浸泡患手30分钟 ，1 次/日 。

主动 、被动运动应首先进行肩胛骨活动 ，在上肢上举的情况下进行三 维的肩关节活动 。

患侧上肢的被动运动 。

交感神经阻滞 。

（ 二 ）痉挛

治疗方法

1.运动疗法

2.物理疗法（ 湿 、热 、冷 、振动 、电 ）

3.支具治疗

4.生物反馈治疗

5.药物治疗

6.神经肉毒毒素局部注射法

7.神经阻滞

8 外科治疗

（ 三 ）废用综合征

局部表现 ：

l废用性肌无力及肌萎缩（ disuseful muscle atrophy and weakness ）

关节挛缩

废用性骨质疏松(osteoporosis)

全身表现 ：

位置性低血压(postural hypotension) 改变体位

内分泌改变

神经 、情绪 、认知等改变

代谢及营养改变

皮肤改变

深静脉血栓

（ 四 ）误用综合征（ misuse syndrome ）

是指不正确的治疗所造成的人为的症候群 。 常见韧带 、肌键 、肌肉等损伤 ，骨关节变形 ，痉挛状态加重 ，强肌和弱肌不平衡的加剧 ，痉 挛步态的习惯化等 。常在没有进行康复治疗或康复治疗不当的情况下发生 。要重视康复各个阶段的治疗 ，特别是要训练弱肌 ，抑制强肌 ，强调运动模式的恢复 ，避免片面追求肌力治疗 。

（五 ）卒中后疼痛

措施 ：

原发病治疗

心理治疗

物理治疗

针刺治疗 、He-Ne激光进行穴位照射镇痛 、或用强度较大的激光进行交感神经节照射治疗。

药物治疗最为普遍 ，治疗中枢性疼痛的药物主要有三类 ： 镇痛药 、抗抑郁药和抗惊厥药 。应首选中枢性非阿片类

镇痛药 ，如曲马多 、右旋美沙芬 、可乐定等 。阿片类,镇静药(如安定等)或中枢性肌松剂(如巴氯芬等) 。

手术治疗 ，将电极植于丘脑腹后核进行刺激治疗 ，或以其他方式对丘脑腹后核进行毁损性治疗。

（ 六 ）肩关节半脱位GHS

预防 ：

一但出现半脱位多难于恢复 ，应早期保护预防 。早期患肢可安置轮椅上的支撑台 ，或采取良好的放置姿势 ，也可用吊带 。

治疗目的在于纠正肩胛骨位置 ，进而纠正关节盂位置 ，以恢复肩部的自 然绞索机制

手法 ：

纠正肩胛骨位置 ，使肩胛骨充分前屈 、上抬 、外展并向上旋转。

刺激肩胛骨周围起稳定作用的肌肉活动或增加其肌张力 ，治疗者站在患者前方 ，向前抬起患肢然后用手掌沿患肢到手掌方向快速反复地加压 ， 并要求患者保持掌心向前 ，不使肩后缩用冰快速按摩有关肌肉 ，可刺激 肌肉的活动 ，对三角肌及冈上肌功能性电刺激 ，肌电生物反馈治疗也有效。

针灸 、电针可能对肌张力提高有一定作用。

在不损伤肩关节及周围组织的情况下 ，维持全关节无痛性被动活应避免牵拉损伤患肢 引起肩痛和半脱位一定注意保护肩关节。

脑卒中的康复结局

脑卒中的康复结局影响因素 ：

病变的类型 ，大小 ，部位

神经学治疗和康复学治疗开展的时机 、方法 、持 续的时间

康复的愿望或主动性

其他如年龄 、全身状况（ 如心 、肝 、肺 、肾疾患 、 恶性高血压 、癌症 、严重感染等 ） 、认知障碍 、心理障碍 、言语障碍 、吞咽障碍 、平衡障碍感觉障碍 、空间忽略症 、视觉缺损 、以及肩-手综合征 、废用综合征 、误用综合征 、肩痛症 、肩关节脱位 、异位骨化 、下肢深静脉血栓。

脑卒中的发病类型 、发病部位 、发病严重程度是 不可控因素 。脑卒中患者开展康复治疗的时机 、 方法 、持续时间 、渴望康复的程度 、心理状态 、 基础疾病控制质量 、并发症和合并症的预防和处 理等是可控因素 ，直接影响脑卒中的康复结局 。

生理是大脑 ，经康复治疗 ，通过脑细胞重塑 ，神 经网络重建 ，脑功能代偿等生理机制 ，可使脑卒 中功能障碍达到明显改善 。

康复治疗的时间开展得越早结局越好 。原则上讲 ， 只要生命体征平稳 ，就可以开展康复治疗 。一般的脑梗死 ，当天可以开展康复预防治疗

大面积脑梗死 、较严重的脑出血 ，有脑水肿 、高 颅压 ，积极控制颅压和脑水肿 ，待生命体征平稳 后即可进行康复预防治疗 ，一般在2周内 ，多于3～ 10天开始康复预防治疗

开展康复治疗晚 ，康复结局差 ，合并症多 。一般 说 ，3月内 ，神经功能恢复最快 ，半年后仍有恢复 ，1年后恢复变慢 ，但康复治疗仍有益处

康复治疗与结局 ：

康复治疗的时间开展得越早结局越好

康复治疗越规范系统结局越好

康复的主动性越高结局越好

脑卒中的并发症和合并症预防和处理得越好结局越好

康复治疗的疗程越充足结局越好

l瘫痪恢复的次序一般为先下肢后上肢 ，先近端后 远端 。肩功能恢复早于手 ，拇指功能恢复最慢 。 但有例外 ，少数手指瘫痪较轻的患者 ，手功能恢 复较肩部功能恢复快 。

言语障碍的康复结局：

卒中后失语症在我国约占卒中病人总数的22%～32% 。言语功能障碍影响医患沟通 ，直接影响运动功能的恢复和其它康复治疗 ，应高度 重视 、与PT同步进行 。经适当康复治疗 ，绝大多数患者 ，可以在数周内 ，恢复一定的口语表达功能 。

吞咽障碍的康复结局:

急性期的吞咽障碍发生率为30%～50% ，随 着病情的推移 ，百分比逐渐下降 。吞咽障碍常见 于重症患者 ，常影响其它康复进行 。必须对康复 治疗目标给予正确的估计 ，吞咽障碍患者经康复 治疗不但是功能水平的恢复 ，而且可能是能力水 平的恢复 。一般 ，初发者 ，85%以上可恢复 ；反 复发病者 ，有11%以上最终鼻饲 。长期鼻饲患者 可选择空肠造瘘 ，可防止吸入性肺炎 。

脑卒中的健康教育

一级预防教育

是指对有脑卒中倾向但无脑卒中病史的个体发生脑卒

中的预防 。对危险因素的许多可控因素应积极防治 。

1. 防治高血压 高血压是脑卒中发病的最主要因素 。

氯化钠每天的摄入量控制在3～6克

禁烟限酒

适量运动 ，每周做150分钟中等量有氧运动

放松心态 ，调整生活工作节奏

控制血糖 、血脂和体重

不同的病要控制在不同的血压水平 ，一般人控制在140/90mmHg下 ，糖尿 病人控制在130/80mmHg下 ，心血管病人舒张压控制在85mmHg下

不同的病人要选择不同的降压药 ，糖尿病人首选血管紧张素转换酶抑制剂或受体拮抗剂 ，心脏病人可选钙离子拮抗剂或ß 受体拮抗剂等并注意血压负荷 ，在血压高峰前服药 ，老年高血压患者应逐步降压以并发症。

2. 防治高脂血症

控制饱和脂肪酸 、反式脂肪酸的摄入 ，尽量食用不饱和脂肪酸 ； 甘油三脂增高可加用贝特类或烟酸类降脂药 ，甘油三脂应控制在150mg/dl(1.7mmol/L)以下 ；LDL-C增高 、HDL-C降低 、总胆固醇增高 、载 脂蛋白B增高首选他汀类降脂药强化降脂 ，HDL-C应控制在40mg/dl(1.15mmol/L)以上 ，女性HDL-C目标值应高出男性10mg/dl,LDL-C控制在 100mg(2.6mmol/L)以下

3. 防治高血糖

控制总热量 ，控制蛋白 、脂肪 、碳水化合物比例 ，增加运动量 ， 调整心态 、调整生活方式 。有糖尿病家族史 ，要定期复查血糖 。血糖升高 ，应积极应对 ，根据血糖和胰岛素检测 ，合理选择磺脲类 、双呱类或胰岛素等治疗 ，积极改善胰腺功能 。糖化血红蛋白（ Aic ）应＜7% ， 在不引起明显低血糖的前提下 ，可＜6% 。全球糖尿病患者2.46亿 ，中国 糖尿病患病率居世界第二位 ，2006年统计2100万 ，每5～ 10年增长1 3倍 。 患病前预防糖尿病发生 ，患病后预防糖尿病并发症 。

4. 防治超重或肥胖

适当增加食物纤维 ，每消耗1000千卡热量 ，摄入食物纤维≥14克 ，增加运动量 ，控制总热量 。

5.抗血小板预防性用药

每 日 口服75mg～ 162mg肠溶阿司匹林 。18岁以下禁用 ，有胃出血倾向 或有胃病老年患者可选用其他抗血小板药 。

6.抗抑郁症

在小于65岁的人群中 ，抑郁症是脑卒中或TIA的独立危险因素 ；小于60 岁人群中 ，可使卒中危险增加4倍 。应积极治疗抑郁症 ，包括抗抑郁药物 和心理治疗 。

7.其他

夜间小便要缓慢 ，防止卒中发作 ；冬季寒冷时易发病 ，应预防 ；手术 、止血药应用等 ，都要注意预防卒中发生 。

二级预防教育

是指对已有TIA 、LI 、RIND等脑血管

事件的个体发生脑卒中的预防 。

TIA未经治疗或治疗无效 ，约1/3发展为脑梗死 ，1/3继续发作 1/3可自行缓解 。

LI预后良好 ，多数病后2-3月明显恢复 ，死亡率 、致残率较低 复发率较高 。

在TIA 、LI 、RIND等发作期 ，应积极治疗 ；在其缓解期 ，应 积极预防 ，加强认识 ，消除病因和危险因素 ，防止再发 。

药物预防包括强化抗血小板药的运用 ，同时适当使用脑保护 剂 ，如自由基拮抗剂 、钙离子拮抗剂等 。如有心脏瓣膜病或 心房纤颤 ，应用华法林等抗凝预防 ，使国际标准比例（ INR 控制在2.0～3.0 。

三级预防教育

是指对已发生脑卒中的个体发生残疾残障的预防 。

应在早期积极进行康复治疗

应克服悲观或焦虑情绪

积极主动配合康复治疗师治疗

规范地系统地进行康复治疗

脑神经功能的康复有一个过程 ，不是一朝一夕就可成功的 ，大致要经历6 个月 。经过系统的康复治疗 ，大多数脑卒中患者功能障碍可有很大改善 。 重症患者可能经历时间更长 。少数患者功能恢复可能不理想影响脑卒中 功能恢复的因素很多 ，预测是相对的 ，不是绝对的,有部分患者 ，数年后仍有恢复

脑卒中后如不进行康复治疗 ，可使合并症和并发症频繁出现 ；可造成脑卒中的反复发作 ；可导致终生残疾 ，甚至残障。

参考文献：《 中国脑卒中早期康复治疗指南 》中华神经科 杂志 .2017年6月 .第50卷.第6期