一波三折，气切患者“巧”拔管

我们在其他医院，尝试堵管，但是每次都堵不了两小时，那边做气管镜说是有肉芽。他们说五院做气切拔管比较专业，我们这次就是专门来拔管的"

经了解患者以带管四月余，期间堵管耐受时间持续缩短，为减轻家庭气切护理负担，拔管要求迫切。五院呼吸与危重症医学科以介入、康复、治疗多手段展开联合治疗，成功拔除患者气切套管，助力患者重返家庭与社会。

病史回顾：

患者，女，48岁，因4个月前无明显诱因下突发出现头痛，数分钟后出现意识障碍，伴四肢无力，送入当地县人民医院完善检查提示脑干出血，遂行急诊开颅手术，术后转ICU进一步观察治疗，患者四肢无力伴吞咽障碍。诊断"1.痉挛性偏瘫2.气管切开术后拔管困难3.吞咽困难4.左侧大脑中动脉闭塞5.左大脑后动脉狭窄6.脑出血恢复期7.颈椎术后"。期间间断在市人民医院康复科行康复治疗。患者及家属要求转我院进一步治疗，门诊拟"气管切开术后拔管困难"收入我科。

2024-03-30在当地县人民医院行开颅手术。

2024-04-19 行气管切开术

2024-08-30行电子支气管镜检查提示声门下气切套管上段肉芽形成，导致气切套管上支气管狭窄

为拔除气切套管遂转至我科治疗。

拔管前评估：

1. 意识状态评估：GCS评分10T/D分（E4VTM6）

2. 咳嗽能力评估：湿咳，大部分痰液可从气切口可出，每日痰量10ml，白色粘痰，分度为3度，SCSS评分4分。

3. 吞咽功能评估：留置胃管，经口进食米糊，洼田饮水试验2级（少量饮水）。

4. 呼吸功能评估：以胸腹联合呼吸为主，呼吸频率在18次/分左右。

5. 运动功能评估：右侧上下肢肌力均为0级；右上肢Brunnstrom 4期，肌力三级，右下肢Brunnstrom 1期,肌力1级；坐位平衡0级，站立平衡0级。

6. 气切口：7.5号塑料套管，气囊充气状态，无需吸氧支持。堵管耐受时间小于20分钟。

7. 最大吸气压：1525pxH2O，占预计值88%，吸气肌肌力正常；最呼气压：925pxH2O，占预计值53%，呼气肌无力。

呼吸介入：初解呼困之境

患者入院后，09-2行气管镜检查：见气切口上气管见肉芽狭窄大于85%,电刀+冻取的方法，取出肉芽新生物，打通气切套管上的气道，见管腔狭窄程度术前为大于85%，术后完全开放。

肉芽清理后予语音阀试堵管，患者佩戴时感明显憋喘，适应约1h后感轻微憋喘，无氧气支持下，氧饱维持95-96%，心率无明显变化。持续佩戴约7h后，患者脸部通红，憋喘明显，3L/min语音阀处给氧状态下，氧饱维持在98-99%。予摘除语音阀后稍缓解。

语音阀堵管后憋喘，考虑硬镜术后喉水肿可能，故加强雾化抗炎消肿，继续堵管观察。术后第三天，全天语音阀堵管，患者可耐受，呼吸稍显费力，憋喘感较前减轻，尝试全堵管，约1min患者呼吸费力，无法耐受，考虑气道通畅性欠佳。

为何气道清理通畅后，仍旧长时间堵管困难？？

呼吸介入：再探疑难之因

09-09再次行支气管镜:见会厌轻微肿胀，声门良好，声门下正常，气管切开管上方气管见一肉芽样新生物占据管腔中部，取电刀切割取一粒直径约7mm的类圆形肉芽组织。术后基底少量肉芽残存，余电刀烧灼后钳出坏死物，管腔清理完毕；气囊放气后见管腔仅暴露一条缝隙通气；平卧位咽部塌陷，抬下颌可开放塌陷。

堵管困难的原因是气管狭窄导致塑料套管的气囊将气管周围通气堵死，且该处狭窄难以通过介入手段处理。

呼吸康复："巧"解难题

依据患者情况考虑更换T管或金属套管。经过谨慎的计算，目前气道情况更换6号金属套管可提供约50%的气管外目标通气。为防止肉芽再次增生导致拔管失败，需在更换后立即予堵管处理。经呼吸治疗师评估，患者具备全堵管条件，进行气切套管更换。

更换套管后予全堵管，堵管过夜，患者诉轻微憋喘，可耐受。无氧气支持下，氧饱维持94-97%。继续堵管观察。

全堵管3天后，经系统拔管评估，患者具备拔管条件。09-13拔除金属气切套管，气切篓口未见红肿感染。拔管约4小时后患者未述明显不适。偶有咳嗽，未吸氧条件下氧饱维持93-95%。气切套管拔出4天，患者自述感觉良好，无明显憋喘。

呼吸康复：助力患者全面康复

吞咽功能：患者入院期间，经吞咽电刺激、K点刺激、进食指导训练。连续多天进食染色米糊与染色清水，未见痰液染色与呛咳，吞咽功能评估后，具备拔除胃管条件。在气切套管拔除的同时，成功拔除留置近半年的胃管。

气道廓清：拔管前后，治疗师采取机械振动排痰、OPOP、无创咳痰机等多种廓清手段治疗，保障患者顺利拔除气切套管。

活动训练：住院期间，为保障患者身体机能，每日为患者进行肢体活动、电动起立床等康复训练，做到治疗期间，"康复不断电"。

赣州五院已经形成了以呼吸介入康复，呼吸重症康复、胸部手术围手术期康复、常规慢病全过程康复为四大核心具有呼吸临床特色的赣南呼吸康复品牌。不断建设、规范、创新呼吸康复体系，目标发展成为省内一流，市内领先的呼吸康复学科。

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