病历资料修改更正制度

病历资料修改更正制度

各科室：

根据《中医病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《医疗纠纷预防与处理条例》等法规、规范要求，结合本院实际情况，特制定病历资料修改更正制度。

一、根据《医疗纠纷预防与处理条例》，患者有义务如实提供与病情有关的信息。病历资料中的患者自述部分，应由病史陈述者注明"本人确认以上内容真实有效"并签字确认，留作证据。

二、因医方因素对已查阅复制封存的运行病历以及归档病案的修改，应由申请医师填写《病历资料更正声明书》（医方版），科室主任审核签字，医院医务管理部门审核盖章，并将盖章后的《病历资料更正声明书》（医方版）一份纳入病历存档，另一份交由申请医师。

三、非医方因素导致的病历修改，仅可申请患者自述部分的修改，并应首先查看修改内容是否与诊疗相矛盾，由科室主任审核把关。若可能造成诊疗过错，则无法修改。若不影响正常诊疗，则应由医师协助填写《病历资料更正声明书》（患方版），患方人员签名并提供相关证明材料，科室主任审核签字，医院医务管理部门审核盖章，并将盖章后的《病历资料更正声明书》（患方版）一份及患方相关证明材料纳入病历存档，另一份交由患方作为病历资料更正的证明。

非医方因素，医方记录部分不予修改。

四、患方签字确认的病历资料，如知情同意书、入院记录、病情告知书、重要的医患沟通记录等，不可修改。

五、医院信息部门应确保电子病历系统应当对操作人员进行身份识别。运行状态下的电子病历可直接在系统中修改并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，医院信息部门应保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。

归档状态下的电子病历原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，申请医师应根据医方或患方原因出具《病历资料更正声明书》，经医院医务管理部门审核盖章后，由申请医师交由信息部门进行修改并保留修改痕迹。

六、归档病案患者身份信息的修改，应由患者或其监护人、委托代理人出具书面申请，提供患者本人有效身份证明。由医师协助填写《病历资料更正声明书》（患方版），患方人员签名并提供相关证明材料，科室主任审核签字，医院医务管理部门审核盖章，并将盖章后的《病历资料更正声明书》（患方版）一份及患方相关证明材料纳入病历存档，另一份交由患方作为病历资料更正的证明。

此外，因同音字笔误的应出具患者有效身份证明；因曾用名、小名、笔名等相关原因的，除患者本人有效身份证明外，还应出具户口所在地公安机关、居委会（村委会）或工作单位出具的证明。

七、本制度由医务部负责解释。

八、本制度自发布之日起执行，此前有与本制度不符的相关制度流程自动作废，以本制度为准。

附件：

1、病历复制与查阅需要的相关证明材料及授权委托书模板

2、《病历资料更正声明书》（医方版）

3、《病历资料更正声明书》（患方版）

医院 2024年 月 日

附件1：　病历复制与查阅需要的相关证明材料

一、医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：　　（一）患者本人或者其委托代理人；　　（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。　　二、医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。　　（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;　　（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；　　（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；　　（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。　 三、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:　　（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；　　（二）经办人本人有效身份证明；　　（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。　　保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

患者授权委托书

委托人（患者）信息：

姓名： 性别： 年龄：

身份证号码： 联系电话：

住址：

受托人信息：

姓名： 性别： 年龄：

身份证号码： 联系电话：

住址：

委托事项及权限：

本人 ，因 ，无法亲自处理与本人医疗相关的事宜，特此委托 作为我的合法代理人，全权代表我处理以下医疗相关事务：

病历资料：有权查阅、复印、修改、更正、封存我的病历资料及其他相关医疗文件。

其他事项：

委托期限：

本委托书自 年 月 日起至 年 月 日止。若本人在此期间恢复行为能力或特别指定新的代理人，本委托书自动失效。若因医疗过程需要延长委托期限，需另行书面通知医疗机构并更新本委托书。

特别声明：

本人完全理解并同意上述委托内容，确认受托人在授权范围内所实施的一切行为均视为本人行为，由此产生的法律后果由本人承担。

本人已充分了解并同意，受托人在处理委托事务时应遵循法律、法规及医疗机构的相关规定，维护本人的合法权益。

委托人签字： 日期： 年 月 日

受托人签字： 日期： 年 月 日

特别感谢清华长庚医院医患办主任樊荣老师的指导！

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