VTE防治策略全解析：医院内静脉血栓栓塞症防治质量评价与管理

在医疗质量管理的复杂棋盘上，静脉血栓栓塞症（VTE）防治无疑是一盘重要而精妙的棋局。VTE，涵盖深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），是住院患者非预期死亡的主要原因之一，对患者生命安全和医疗质量构成双重挑战。

为应对这一挑战，全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目办公室于2022年发布了《医院内静脉血栓栓塞症防治质量评价与管理指南》。这份指南如同一份精心设计的棋谱，不仅明确了需要重点关注的七大人群，指出了三大动态监测时间点，更从多维度确定了三类核心评估指标。现在，让我们跟随这份指南，深入探索VTE防治的棋谱，学习如何在这场关乎生命的博弈中取得胜利。

一、棋盘布局：七类重点人群

在VTE防治的棋局中，正确识别和布局重点人群犹如在棋盘上合理摆放棋子，为整盘棋奠定胜利的基础。2022版指南明确指出了七类需要重点关注的人群，这些人群如同棋盘上的关键区域，每一类都有其特殊的风险特征和防治策略。

A. 重症患者：包括但不限于入住外科重症监护病房、内科ICU、冠脉监护病房、急诊ICU、肾脏ICU等所有重症科室的患者。他们往往因长期卧床、侵入性操作等因素而面临极高的VTE风险。

B. 骨科手术患者：包括但不限于髋/膝关节置换术患者、创伤外科手术患者、脊柱外科手术患者、骨折手术患者等。这类患者由于手术创伤、术后制动等因素，VTE风险显著增高。

C. 肿瘤手术患者：包括但不限于因恶性肿瘤入住普外科、胸外科、泌尿外科、神经外科等的手术患者等。

D. 急性内科疾病住院患者：包括40岁及以上合并充血性心力衰竭、急性呼吸系统疾病、脑卒中、风湿性疾病、合并感染（如脓毒血症、腹腔感染等）的患者。虽然这些患者可能不像外科患者那样明显，但他们的VTE风险同样不容忽视。

E. 易栓症患者：包括但不限于入住呼吸科、心内科、血液科（如明确的遗传性易栓症、骨髓增殖性疾病或淋巴瘤）、消化科（如炎症性肠病）、肾内科（如肾病综合征）、风湿科（如原发性或继发性抗磷脂综合征）等遗传性或获得性的易栓症患者。

F. 妇科和产科患者：主要包括妇科患者，妊娠和产褥期患者。妊娠本身就是VTE的危险因素，加之产后卧床等因素，使得这类患者的VTE风险不容小觑。

G. 住院时间较长或年龄较大患者：包括入住眼科、耳鼻喉科、口腔科等住院时间≥14天，或年龄≥70岁的患者。虽然这些患者可能不在传统的高风险科室，但长期卧床和高龄本身就是VTE的重要危险因素。

二. 落子时机：三个关键动态时间点

在VTE防治管理的棋局中，仅有对重点人群的布局是不够的，如何把握落子时机同样至关重要。因为患者住院期间的VTE风险和出血风险是不断变化的。手术、麻醉等有创操作会增加VTE风险和出血风险，而急性病情缓解也可能会使VTE风险或出血风险降低，所以整个住院期间需要对患者进行动态评估和预防。2022版指南建议重点关注患者住院期间三个关键动态时点的评估和预防质量。

1、入院后24小时内

2、病情或治疗变化时：

l 手术或介入操作时：包括术前24小时内、术中、术后24小时内

l 转科时：转科后24小时内

l 护理级别变化时

l 病情突变时：如报告病危（病重）等特殊情况

3、出院前24小时内

三、制胜策略：三大类核心指标

在VTE防治这盘复杂的棋局中，仅有正确的布局和适当的落子时机是不够的。我们还需要一套完善的质量评估与管理系统来衡量我们的策略效果，并指导我们不断改进。2022版指南提出了三大类核心指标，这些指标犹如棋局中的制胜法则，帮助我们全面评估VTE防治的质量，从而在这场关乎生命的博弈中取得胜利。

1、评估质量指标

评估质量指标是整个VTE防治策略的基础。这类指标主要包括VTE风险评估率、VTE中高风险比例、出血风险评估率和出血高风险比例。

1）VTE风险评估率

定义：VTE风险评估率是指住院期间接受VTE风险评估的出院患者总数与同期出院患者总数的比值。

公式：VTE风险评估率 = 住院期间接受VTE风险评估的出院患者总数 / 同期出院患者总数) × 100%

推荐意见：为确保评估的准确性和针对性，指南建议根据不同患者群体选择合适的评估量表：

• 手术患者：建议采用2005年版的Caprini评分量表，根据评分将VTE风险分为低危（0-2分）、中危（3-4分）和高危（≥5分）

• 非手术患者：建议采用Padua评分量表，将VTE风险分为低危（0-3分）和高危（≥4分）

• 肿瘤患者：主要采用Caprini（外科手术患者）和Khorana（放化疗及门诊患者）评估量表，根据具体情况选择或结合使用。同时使用时以危险分层高者为指导后续处置措施依据

• 妊娠期和产褥期患者：参考《妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识》VTE风险评估

• 其他专科患者：暂无成熟适用的专科评估量表，可考虑采用Caprini和Padua评估量表。随着内外指南更新进展，再适时选择相应的专科评估量表。

2）VTE中高风险比例

定义：VTE中高风险比例是指在关键动态时点接受VTE风险评估的出院患者中，任意一次结果为中、高风险患者的比例。

公式：VTE中高风险比例 = 住院期间VTE风险评估结果为中、高风险的出院患者总数 / 同期进行了VTE风险评估的出院患者总数 × 100%

3）出血风险评估率

定义：出血风险评估率是指在关键动态时点接受VTE风险评估结果为中、高风险的出院患者中，分别在相应动态时点内接受了出血风险评估的比例。

公式：出血风险评估率 = 接受出血风险评估的出院患者总数 / VTE风险评估为中、高风险的出院患者总数 × 100%

推荐意见：指南建议对VTE风险评估结果为中、高风险的患者，同步完善出血风险评估。按照手术患者和非手术患者的出血危险因素分别进行，评估内容主要包括：

• 一般状况：年龄、体重、肝肾功能、凝血功能等

• 原发疾病情况

• 合并疾病情况：如未控制的高血压、活动性出血等

• 合并用药情况：如抗血小板药物、抗凝药物、止血药物、激素等

• 是否有侵入性操作或者手术等

4）出血高风险比例

定义：出血高风险比例是指在住院期间任何一次出血风险评估结果为高风险的出院患者与同期进行了出血评估的出院患者总数的比值。

公式：出血高风险比例 = 住院期间出血风险评估结果为高风险的出院患者总数 / 同期进行了出血风险评估的出院患者总数 × 100%

2、预防质量指标

在充分评估风险之后，下一步就是采取适当的预防措施。评估预防质量的指标主要包括药物预防实施率、机械预防实施率和联合预防实施率。

1）药物预防实施率

定义：药物预防实施率是指在关键动态时点的VTE风险评估结果为中、高风险的，且相应动态时点出血风险评估为低风险的出院患者中，在相应动态时点内实施药物预防的比例。

公式：药物预防实施率 = 开立药物预防医嘱的出院患者总数 / VTE中、高风险且低出血风险的出院患者总数 × 100%

推荐意见： 指南对药物预防提出了以下建议：

• 在准确评估VTE风险和出血风险的基础上，推荐进行VTE足量、足疗程预防，并做到动态评估，及时调整预防策略。

• 对VTE中、高风险且出血风险低的患者，推荐首选药物预防，或药物预防联合机械预防。

• 根据患者VTE风险分级、病因、体重、肾功能状况选择合适的药物，如普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠、直接口服抗凝药等。需针对具体情况确定药物剂量、预防开始时间和持续时间。

• 多数VTE高风险的手术患者，建议药物和（或）机械预防至术后7-14天；对于合并恶性肿瘤的外科手术和骨科大手术患者，建议预防至术后28-35天。

• 多数VTE高风险的非手术患者，建议药物和（或）机械预防7-14天。

2）机械预防实施率

定义：机械预防实施率是指在关键动态时点的VTE风险评估结果为中、高风险的出院患者中，分别在相应动态时点内实施机械预防的比例。

公式：机械预防实施率 = (开立机械预防医嘱的出院患者总数 / VTE风险评估结果为中、高风险的出院患者总数) × 100%

推荐意见： 指南对机械预防提出了以下建议：

• 对具有VTE中、高风险伴高出血风险的患者，推荐使用机械预防措施，包括间歇充气加压装置、足底静脉泵、逐级加压袜等。建议实施预防措施前，完成机械预防禁忌证评估。

• 机械预防应当持续应用，直到患者可以正常活动或出院。

• 术中推荐使用机械预防，在不影响手术区域的情况下，首选间歇充气加压装置，也可以考虑使用足底静脉泵。不同的手术类型和术中体位可能会影响到机械预防的实施，应该根据具体情况调整。机械预防可以在麻醉开始前应用，直至手术后患者可以下地正常活动。

• 对于因手术或其他原因持续卧床的患者，在卧床期间如果使用间歇充气加压装置进行机械预防，应注意适应证，并建议每天使用时间≥18小时。

• 以下患者不推荐机械预防：充血性心力衰竭、肺水肿；下肢局部情况异常，如皮炎、感染、坏疽、近期接受皮肤移植手术等；新发的DVT、血栓性静脉炎；下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等；严重的下肢水肿慎用，应查明病因后权衡利弊应用。

3）联合预防实施率：协同作战

定义：联合预防实施率是指在关键动态时点的VTE风险评估结果为高风险的，且相应动态时点出血风险评估为低风险的出院患者中，在相应动态时点内实施联合预防的比例。

公式：联合预防实施率 = 开立联合预防医嘱的出院患者总数 / VTE高风险且低出血风险的出院患者总数 × 100%

推荐意见7： 指南对联合预防提出了以下建议：

• 对低出血风险、且无机械预防禁忌证的VTE高风险患者，建议机械预防联合药物预防。

• 无论选用间歇充气加压装置、足底静脉泵，还是选用逐级加压袜，机械预防联合药物预防较单纯药物预防都有着更低的发病率。

3、结局质量指标

结局质量指标反映了在VTE防治中的整体成效。这类指标主要包括医院相关性VTE的检出率、规范治疗率、出血事件发生率和死亡率。

1）医院相关性VTE检出率

定义：医院相关性VTE检出率是指本次住院期间首次明确诊断为医院相关性VTE的出院患者总数与同期出院患者总数的比值。其中，医院相关性VTE是指既往无VTE病史或者曾有VTE病史，已经治愈且已经停用抗凝治疗，在本次住院期间或出院后明确诊断出新发PTE和DVT的病例，其中包括住院期间新发生、出院后90d内新发或此次发生VTE之前90d内有住院病史的患者。

公式：医院相关性VTE检出率 = 首次明确为医院相关性VTE的出院患者例数 / 同期出院患者总数 × 100%

推荐意见8： 指南明确了对医院相关性VTE的判断方法：

建议对所有出院诊断包含VTE的病例，由专业人员逐例重点筛查。包括在本次住院期间或出院后明确诊断出新发的PTE和DVT的病例，其中包括本次住院期间新发的病例、出院后 90d内新发的病例。如果本次因新发VTE住院，应该追溯本次住院之前 90d内是否有住院病史，是否存在增加VTE风险的因素。

推荐意见9：指南明确了需要重点关注和仔细甄别的患者

• 以下三类确诊病例，在排除既往VTE病史后，多为本次住院期间新发的医院相关性VTE，建议重点关注：

• 出院诊断包含VTE的外科手术患者

• 出院诊断包含VTE的妇科和产科患者

• 出院诊断包含VTE的恶性肿瘤患者

• 以下三类确诊病例可能是从急诊或门诊收入，或从其他科室转入，根据情况较易鉴别，前者多为社区获得，后者多为本次住院期间新发的医院相关性VTE事件，建议仔细甄别：

• 重症医学科的VTE确诊病例（外科ICU除外）

• 血管外科或放射介入科等收住的DVT确诊病例，以及呼吸科、心内科的VTE确诊病例（转入的病例除外）

• 血液科（遗传性易栓症、骨髓增殖性疾病或淋巴瘤容易合并）、消化科（炎症性肠病容易合并）、肾内科（肾病综合征容易合并）、风湿科（原发性或继发性抗磷脂 综合征容易合并）的VTE确诊病例（在住院期间容易并发VTE，应高度警惕）

推荐意见 10 ：对于新发和既往的VTE事件，指南分别做了不同建议

• 对于本次住院期间新发的医院相关性VTE事件，建议纳入质量管理的重点。

• 对于既往发生的医院相关性VTE事件，建议作为强化治疗、随访和预防复发的重点，同时也应区分其来源与归属问题。如为本院住院病史相关(本次住院之前90d内)的病例，应强化本院的质量管理与反馈;如为外院住院病史相关(本次住院之前90d内)的病例，应尽可能与外院进行质量反馈。

2）医院相关性VTE规范治疗率

定义：医院相关性VTE规范治疗率是指本次住院期间首次明确诊断为医院相关性VTE的病例中，按照指南要求分别实施了规范的抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗或手术治疗的出院患者总例数与同期首次明确为医院相关性VTE的出院患者总数的比值。

公式：医院相关性VTE规范治疗率 = (按指南进行了规范治疗的出院患者总数 / 首次明确为医院相关性VTE的出院患者总数) × 100%

推荐意见11： 指南对VTE规范治疗提出了以下建议：

• 建议对住院期间新发生的医院相关性VTE病例及时请相关专业科室进行会诊，以确保救治的及时性和有效性。

• 结合最新的指南要求，根据适应证并排除禁忌证，为医院相关性VTE病例实施规范合理的抗凝、溶栓、介入或手术治疗。

• 一旦明确诊断为VTE，如果没有抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗。

• 抗凝治疗的标准疗程为至少3个月，危险因素持续存在的VTE，在3个月抗凝治疗后，建议继续抗凝治疗。

3）出血事件发生率

定义：出血事件发生率是指在使用抗凝药物预防VTE或使用抗凝/溶栓药物治疗医院相关性VTE的出院患者中，在住院期间发生大出血或临床相关非大出血的患者比例。

公式：出血事件发生率 = (住院期间发生大出血或临床相关非大出血的出院患者总数 / 使用抗凝/溶栓药物预防或治疗医院相关性VTE的出院患者总数) × 100%

推荐意见12： 指南对出血事件的处理提出了以下建议：

• 若在抗凝/溶栓药物预防或治疗的过程中出现活动性出血，建议评估出血严重程度，并采取不同的处理策略。对于考虑为手术或介入操作相关术后出血，仍按照既定外科干预策略予以处理。

• 活动性出血评估为小出血，可暂时不停用药物预防或治疗，同时积极进行局部处理。

• 活动性出血评估为大出血或临床相关非大出血，建议暂停药物预防或治疗，并积极寻找出血原因，同时对出血原因进行治疗。

4）医院相关性VTE死亡率

定义：医院相关性VTE死亡率是指本次住院期间明确为因医院相关性VTE死亡的患者例数与同期出院患者总数的比值。

公式：医院相关性VTE死亡率 = (因医院相关性VTE死亡的患者总数 / 同期出院患者总数) × 100%

随着对VTE防治认识的不断深入，我们已经从单一的临床观察，走向了一个多学科、多领域共同参与的系统防治阶段。2022版《医院内静脉血栓栓塞症防治质量评价与管理指南》的发布，为我们提供了一套全面的防治策略和质量评价工具，它不仅是一份行动指南，更是一份对医疗质量和患者安全承诺的体现。VTE防治是一项长期而艰巨的任务，需要每一位医疗工作者的共同努力和不懈追求。让我们携手前进，在这场关乎生命安全的棋局中，为患者赢得更多的健康和希望。