鞍区肿瘤严重吗？

早期由于检查设备的欠缺，鞍区肿瘤患者就诊时通常症状较重、肿瘤体积较大。早期的鞍区肿瘤多采用开颅手术，术式包括额下入路、翼点入路等，后期通过不断改良，演变的术式有额外侧入路、额底纵裂入路、眉弓锁孔入路、改良翼点入路等。额下入路最早由Cushing提出，主要适用于鞍区肿瘤的探查和切除。

该入路主要利用第一间隙，从纵轴方向直视蝶鞍从而达到切除肿瘤的目的。部分位于蝶鞍的肿瘤，如颅咽管瘤、垂体腺瘤等，由于鞍结节、蝶骨平台等阻挡，且早期神经外科手术器械较为落后，鞍内部分肿瘤往往成为死角和盲区、容易残留。翼点入路由Yasargil于上世纪70年代提出并大力推广。该入路通过磨除蝶骨嵴获得骨性空间，锐性打开侧裂，从而能够获得从侧方显露鞍区肿瘤的视角。

此入路的操作空间多为第1间隙和第2间隙。此入路的盲区多为鞍内、三脑室等。在此2个最为重要的手术入路基础上，后经过历代学者通过磨除鞍结节、前床突、视神经管、眶上裂，打开终板及改良骨窗大小等，演变出了许多处理鞍区肿瘤的入路。Reisch等于2003年报道眶上锁孔入路手术技巧，该入路通过门镜效应能够显露术侧颈内动脉、视神经、终板以及对侧结构；锁孔入路切除鞍区肿瘤对术者的显微技术、手术室条件等要求较为苛刻，此入路已日臻成熟。额底纵裂入路是近十余年许多学者较为推崇的切除鞍区肿瘤的手术入路，尤其是三脑室型颅咽管瘤、侵袭性垂体腺瘤等。

该入路通过前纵裂天然裂隙，可直视下处理累及双侧视神经、视交叉、垂体柄并向鞍旁方向生长的肿瘤，并可打开终板切除突入三脑室内的肿瘤，但该入路亦有不少弊端，如需要分离双侧大脑前动脉A2段、操作时对前交通动脉复合体的损伤、视交叉底面为视野盲区等问题。

1979年，Hardy报道了显微镜下经鼻蝶窦切除垂体腺瘤，从此拉开了经鼻蝶切除鞍区肿瘤新的辉煌篇章。与传统开颅手术相比，经鼻蝶入路切除鞍区肿瘤具有非常多的先天优势，如：利用鼻腔天然生理通道操作、手术损伤小，直达鞍区病变、能够直视下处理视交叉底面的肿瘤等。早期由于照明及手术器械的限制，经鼻蝶入路通常限于垂体腺瘤、拉克氏囊肿等鞍膈下型病变的切除。

Jankowski等于1992年第1次报道应用内镜技术经鼻蝶入路切除垂体腺瘤。神经内镜具有充足的照明、能够抵近观察、更宽广的视角及操作空间等先天优势，利用鼻腔自如通道，与以往复杂的开颅手术相比，能够将位置深在鞍区肿瘤变成一个内镜下的凸面肿瘤。

神经内镜能够直视下锐性分离和切除累及下丘脑、垂体柄、Willis血管环的病灶，具有损伤小、全切率高的优点。对累及海绵窦内的肿瘤，如侵袭性垂体腺瘤，既往开颅手术很难切除干净且损伤较大，神经内镜可以经鼻蝶入路进入海绵窦内、跨过颈内动脉等重要结构进行全部切除，但对于质地硬韧、血供极为丰富的侵及海绵窦的鞍区肿瘤，神经内镜亦很难操作。

斜坡脊索瘤通常会累及蝶鞍区并侵及包绕颈内动脉等重要结构，与传统的开颅手术相比，神经内镜经鼻蝶入路不仅能够切除中线部分的肿瘤，亦能切除鞍旁海绵窦、翼腭窝、上颌窦等部位的肿瘤，优势非常明显，其亦成为目前治疗脊索瘤的主要外科方法。Jho等在1997年首先报道了经神经内镜扩大经鼻蝶入路切除鞍上颅咽管瘤。

目前国内外一些大的神经外科中心，神经内镜经鼻蝶入路已成为治疗颅咽管瘤最为常用的手术方法，尤其是呈中线型生长的颅咽管瘤，神经内镜能沿垂体－垂体柄－下丘脑－三脑室纵轴操作，充足的照明及抵近观察下能够直视化切除肿瘤，锐性分离并保护下丘脑、视交叉、垂体柄、后交通动脉等重要结构，肿瘤全切率高，患者术后反应轻、恢复快。

目前的鞍区肿瘤外科治疗已朝多学科合作、多元化、个体化、微创化等方向发展。传统的开颅手术切除鞍区肿瘤，仍具有不可撼动的地位，经第一、二间隙是绝大多数鞍区肿瘤手术的必选路径。越来越多神经外科中心，在开展神经内镜经鼻蝶入路切除鞍结节脑膜瘤并取得了良好的效果。多模态神经导航、术中实时MRI、接触式激光刀、3D打印、复合手术室等新技术新方法大大提高了此类肿瘤的手术安全性，能够提高肿瘤的切除率、避免损伤颈内动脉及视神经等重要结构。