【老年心理】老年临床心理学研究前沿[1]

[摘要] 老年临床心理学是一门通过心理学理论和方法，探索老年人适应及心理问题机制，并以促进老年人适应和解决心理问题为目标的学科。尽管老年临床心理学是一个相对较新的领域，但随着人口老龄化，其重要性正在不断增加。针对老年人心理问题的预防、解决以及适应支持的研究正在持续进行中。特别是在认知症的评估和干预方面，已有不少研究成果。关于老年人适应策略与心理韧性（resilience）的基础研究，预计将为临床实践提供重要启示。同时，也指出了关注虚弱（frailty）及老年人主观世界的研究必要性。

关键词：评估、干预、虚弱、认知症、主观世界、照护护理

一、老年临床心理学及发展简史

1.1老年临床心理学

临床心理学是一门实践的科学，将心理学基础研究中获得的知识应用于人们的福祉。美国心理学会（APA）将临床心理学定义为："结合科学、理论与实践，旨在促进人类行为的适应性调整与人格发展，并研究不适应、障碍及痛苦的成因，预测问题的发生，并减轻和解决问题的学科。" [2]老年临床心理学则是以老年人为主要对象开展理论研究和应用活动的学科。老年临床心理学的基础是老年心理学。自老年心理学诞生至今，始终伴随着对衰老的奥妙与未知的死亡的关注，以及关注如何照护人们对衰老和死亡相关心理疾苦等问题。老年期是面临多重挑战的人生阶段，包括对衰老的适应、退休或丧偶等人生事件和认知症、抑郁、焦虑等心理健康问题，以及如何面对人生的终结。此外，老年期常涉及照护和权益保护等问题，这不仅需要考虑个人，还需兼顾家庭和社会层面。而且可以进一步说，老年期常面对难以改变且不可逆的问题。

图-1 老年临床心理学的核心概念

因此,老年临床心理学核心概念包括临床心理学的定义(结合科学、理论与实践;促进行为的适应性调整与人格发展,研究不适应和障碍及痛苦的成因;预测问题的发生;减轻和解决心理问题)和老年临床心理学的特点(以老年群体为主要服务对象;聚焦于老年期的心理适应、心理障碍及心理健康)两个部分。老年临床心理学的研究目标在于通过以评估和干预为核心的实践活动及研究，预防、减轻和解决老年期各种问题引发的心理问题，从而作为老年人群的健康老龄化和积极老龄化出贡献。

1.2 老年临床心理学发展简史

老年临床心理学及其基础领域--老年心理学的研究起始时间虽不明确，但大约可以追溯到20世纪20年代。关于老年心理学的详细历史，日本的橘、长岛、佐藤等学者曾有详述，通过重点回顾老年临床心理学的历史和近年来的相关研究发展动向，预测未来的发展趋势。

1) 20世纪初期

在20世纪初期，心理学研究领域的学者们对老年人心理的关注并不高。这可能与当时老年人口相对较少和社会老龄化带来的问题还没有引发人们关注有关，也可能与当时著名学者（如华生、弗洛伊德）的观点有关。他们认为，早期的发展经验是成年期后发展的主要决定因素，因此未重视成年期后的研究。弗洛伊德曾认为精神分析不适合老年人，这一观点在很长时间内影响了心理治疗的发展。然而，根据文献记载，早在20世纪20年代，就已开始有针对老年人的临床心理学实践活动。

1993年，美国心理学会（APA）批准成立了老年临床心理学分会。2015年，APA出版了两卷本的《老年临床心理学手册》（《APA Handbook of Clinical Geropsychology Volume 1 & Volume 2》）[3]。日本老年临床心理学的起源同样不明确，但可以追溯到1920年代。例如，松本在1925年的著作《智能心理学》中提到老年人的精神活动，这表明日本这一领域的研究可能始于此时。1972年，东京都老人综合研究所（现东京都健康长寿医疗中心研究所）成立，其中设立了心理学研究室，标志着老年心理学领域的系统性研究正式开始。20世纪70年代后期至80年代初，关于老年临床心理学及其基础领域的许多重要著作相继出版。例如：1971年，橘的《老年学：其问题与思考》从生物医学、社会学和心理学的视角对老年问题进行了跨学科探讨。1977年，长谷川与霜山出版《老年心理学》，探讨了老化机制、老年期智力、适应、精神障碍等问题。1983年，井上出版《老年期的临床心理学：其实践与问题行为的应对》，为老年心理学和老年临床心理学奠定了基础。

2) 20世纪90年代以后的发展

从1990年代开始，围绕评估和干预的老年临床心理学研究得到蓬勃发展。1991年，加藤等人发表了关于"修订版长谷川简易智力评估量表（HDS-R）"的论文，该量表成为与Folstein等人开发的MMSE齐名的认知症筛查的重要工具。加藤伸司被认为是日本老年临床心理学的先驱之一，他的研究对高龄医疗与福祉领域的心理评估产生了深远影响。1992年，矢部主导、野村和黑川编著的《回忆法的邀请》出版，揭开了日本老年心理疗法研究的序幕。此后，在心理干预研究领域，围绕回忆法和生活回顾等老年心理学方法的研究逐渐增多。近年来，除关注老年人本身外，研究也扩展到照护老年人的家庭成员及护理机构工作人员，相关成果丰富。在学科纵横向的研究发展方面，日本心理学会、日本心理临床学会、日本老年精神医学会等多个学会定期发布老年临床心理学相关研究。日本临床心理师协会也定期举办以老年人支持为主题的研修会，吸引了大量参与者。

二、 高龄者的心理问题

高龄者心理问题的背景、严重程度及发展过程受到多种因素的影响。因此，在临床实践中，要理解高龄者的主诉，必须从广泛视角出发，例如采用生物-社会-心理模型进行综合分析。在美国心理学会编撰的《老年临床心理学手册》中，讨论了多种高龄者的心理问题，包括抑郁、焦虑障碍、人格障碍、精神分裂症、酒精及物质依赖、自杀、轻度认知障碍（MCI）、痴呆、睡眠障碍、性相关问题、疼痛、糖尿病、肥胖、驾驶问题、家庭照护者的评估与治疗、决策能力、死亡与悲伤反应、退休、虐待及婚姻相关问题等。这些问题在日本也同样被涉及和研究。学者小杉将老年期的问题分为三类，一是老年期特有的疾病问题（如痴呆等精神障碍）。二是高龄者特有的问题（如退休、配偶或朋友的丧失、身体机能下降等）。三是高龄者与周围人之间产生的问题（如与家人的矛盾等）。檮木则将高龄者的心理问题分为也分三类，一是老年期常见的精神疾病或症状（如痴呆、抑郁症、幻觉妄想状态等）。二是由主要心理社会因素或身体因素引发的心理适应不良状态（如丧偶、退休、子女独立等角色变化，迁居或入住养老机构，疾病或障碍发生等）。三是社会上不被期望的心理或行为（如自杀、高龄者虐待、照护压力等）。进入二十一世纪以来，伴随日本社会深度老龄化带来的老年健康问题挑战，则更关注老年衰弱，认知能力下降等的心理问题

2.1衰弱（Frailty）与心理

衰弱是近些年来出现的术语，过去常被称为"老衰"或"虚弱"。衰弱是指随着年龄增长，身体储备能力下降，容易导致需要照护或死亡的状态。由于衰弱具有可逆性，通过适当的早期发现和干预，可以维持或改善涉及的生活功能。衰弱与抑郁、认知功能下降及社会因素（如经济困难）等有关，成为今后高龄者医疗和福祉领域的重要课题。一般认为，身体功能的下降会对高龄者的心理适应产生负面影响。然而，研究发现，也有高龄者能够适应身体功能的下降，保持良好的心理状态。例如，增井等研究了日本都市地区80岁以上高龄者的衰弱状况发现，即便身体功能显著下降，仍有不少人能保持较高的心理适应。权藤等研究表明，身体功能的客观下降对超高龄者心理适应的影响较小，这可能是因为高龄期的补偿机制能够有效减弱功能下降的影响。此外，针对高龄者的适应机制，许多研究关注其恢复力（Resilience）及压力应对策略（Stress Coping），这些研究为高龄者心理临床实践提供了重要依据[4]。

2.2 轻度认知障碍与阿尔茨海默病的临床心理

随着生物医学研究的进展，人们对轻度认知障碍（MCI）及阿尔茨海默病前期（Preclinical Alzheimer's Disease; AD）的早期发现和干预的关注日益增加。MCI指认知功能出现轻微下降的状态，其中一部分可能转变为认知症，因此被视为认知症的前驱阶段。在医疗临床和照护实践中，需判断认知功能下降是病理性老化还是正常老化的一部分。阿尔茨海默病前期是指虽然检测到与阿尔茨海默病相关的生物标志物变化，但尚未表现出MCI级别的认知功能障碍。尽管通过认知功能测试评估这一阶段的变化较困难，但从心理学角度开展支持患者及其家庭的研究是可能的。近年来，关于如何避免早期诊断带来心理绝望的讨论越来越多，这对临床心理学也是一个重要课题[5]。告知后的患者及家庭的心理支持需求，发展相关实践与研究，与生物医学研究同样重要。

2.3 认知症非药物疗法的心理学研究

认知症的非药物疗法已经逐渐成为应对认知症的主要医疗照护模式，其中针对认知症高龄者的心理学干预，包括回忆疗法、现实定向训练（Reality Orientation，简称RO）、音乐疗法，以及包含认知刺激在内的认知干预等，已经有很多成熟的研究成果和临床经验。回忆疗法自20世纪90年代至今已从多个角度展开研究（例如，上仓、津田等），作为认知症的心理疗法广为人知。近年来，也有关于回忆疗法效果的综述和元分析。例如，Cotelli等认为，回忆疗法可能部分改善情绪（心情）和认知功能。Huang等基于12项随机对照试验（RCT）的元分析结果指出，回忆疗法对认知功能改善的效果较小，但对抑郁症状改善具有中等程度的效果，特别是在养老机构中的高龄者中，抑郁症状的改善效果尤为显著。关于回忆疗法以外的心理学干预，也有多项研究报道。Ueda等的研究（包括元分析）表明，音乐疗法在管理认知症的行为和心理症状（Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia，BPSD）方面效果显著。此外，围绕学习疗法和认知刺激（Cognitive Stimulation，简称CS）的干预效果，也开展了相关研究。

近年来，有关老人照护保健机构中的认知症短期集中康复计划，以及脑活化康复（脑活化康复）的疗效研究取得和多成果。例如，关根等以入住照护机构老年人群为对象，基于脑活化康复原则，评估认知症短期集中康复计划的效果的研究结果显示，实施脑活化康复对认知功能、BPSD、意愿，抑郁等相关量表评估的得分方面均有所改善。说明这一康复模式在改善入住者认知功能、提升意愿，以及降低BPSD和抑郁方面，具有显著效果。关于脑活化康复，山上等通过RCT开展了疗效研究。山上等在干预组中每周进行一次、持续3个月的基于脑活化集体康复训练。结果表明，干预组的认知症整体严重程度有所改善，主观生活质量（Quality of Life，简称QOL）也呈现维持或改善的趋势。山上等总结道，尽管照护机构通常以个体康复为基准，但基于脑活化集体康复同样可能降低认知症的严重程度，并维持或改善主观QOL。

此外，有研究提到不同类型认知症对非药物疗法反应的差异。尤其是血管性认知症（Vascular Dementia，VaD）和阿尔茨海默病（AD）在集体疗法中的参与表现和进展有所不同。目黑川指出，AD患者表面上能友好交流，但在集体疗法结束后常常遗忘，难以使小组整体逐步发展。而VaD患者则可能基于部分保留的能力逐步建立参与者之间的相互关系和社会性，但同时也可能记住负面情绪（负面社会性）。至于前额颞叶型认知症、伴有路易体病的认知症等其他类型认知症的心理疗法或认知康复疗效研究较少，这仍是未来的研究课题。

2.4 基于"本人世界"认知症照护

认知功能的下降会逐渐改变个体对行为后果、周围人群以及环境的现实认知，从而影响人际关系和社会行为，如沟通能力的下降，以及日常生活中问题解决能力的衰退。此外，这些变化还可能引发焦虑、愤怒等情绪不稳定的表现。这涉及到"本人世界" [6]的心理学问题。认知症的"本人世界"是指从认知症持有者的主观体验、感知和行为出发，去理解其所处的内在世界和独特视角。图-2表示了认知症持有者"本人世界"的概念图，通过多个相互交织的领域（认知能力下降、情绪稳定性、社会交往和适应性行为）来表现其复杂的交互关系。这一概念还强调了，认知症持有者的行为和情绪不仅是认知功能下降的直接结果，更反映了其对周围环境、社会关系及生活困境的主观感受与应对方式。

图-2 认知症持有者的"本人世界"

1)反击行为（Challenging Behavior CB）

近年来，对认知症持有者所经历的不安、困惑、社交关系及其应对行为的关注日益增加，尤其是从"反击行为"或"挑战行为"的视角重新审视认知症持有者行为的尝试备受关注。根据James[7]的定义，CB是指在特定场景中表现出的行为，这种行为可能导致身体或心理上的痛苦，损害个人或他人的福祉。CB的影响对象既包括行为主体本人，也包括直接与其接触的周围人群。CB行为不仅限于身体上的攻击性，还包括各种形式的言语、行为以及情绪上的异常表现(表-1)。这些行为常常难以预测、控制，并且可能需要特别的管理和干预措施。

表-1 CB行为表现

认知症持有者的CB行为通常反映其未被满足的需求，或是其试图满足这些需求的努力(有行为)，又或是需求未满足的信号(有意图)。James的著作《Understanding Behaviour in Dementia that Challenges》由山中翻译时，指出从BPSD（行为和心理症状）转向CB这一视角的重要性。山中强调，在海外研究中，这种视角并不将难以理解的行为或心理现象单纯归因于认知症症状，而是视为认知持有者应对认知功能障碍所造成的困难状况的努力结果，应该将曾经被视为异常或问题行为的徘徊或不洁行为等BPSD症状以CB的视角予以关注。

2)反应行为（Responsive Behaviors RB)

反应性行为也是认知症患者对环境、内部感受或他人行为做出的反应性的行为。这些行为常常被认为是不适当的，但实际上是患者在面对困惑、恐惧、不安或痛苦时的一种自然反应。RB的表现形式可能包括言语、情绪或身体上的反应，这些反应往往是患者尝试应对感知到的威胁或不适时所表现出来的。RB反应的具体表现在言语和情绪以及身体三个方面。在言语反应上，如反复询问问题/喃喃自语/喊叫/甚至言语攻击。反应是因为患者无法理解当前的情况或无法有效表达自己的需求。在情绪反应上，表现为焦虑、抑郁、愤怒或恐惧等情绪。这些情绪反应通常是对某种不安或痛苦的反映。在身体反应上表现为攻击性行为(如推搡、打人)、自我保护性行为(如蜷缩、躲避)、或重复性行为(如不断走动、摆弄物品)。这些行为可能是患者试图逃避感知到的威胁或试图恢复安全感的方式。

3) 基于"本人世界"的认知症照护

随着CB/RB概念的提出，研究者们开始意识到，要更好地理解认知症行为并提供适当的照护，需要从BPSD转向CB/RB的视角。CB/RB体现了认知症持有者试图改变困难处境、解决问题并将意图传达给周围人的努力。然而，通常我们倾向于将这些行为视为异常或问题，而忽视了其背后的意图，这种误解阻碍了我们更深入地理解患者的"本人世界"。尽管CB/RB的理念在尚未普及，但早在1986年，松下就指出老年人的异常行为是其向周围传递信号的一种方式。这种行为表达了他们的诉求和愿望，试图沟通或传递信息。由此可见，从认知症持有者的意图和理由出发，理解行为的意义，对于认知症照护至关重要。提出CB概念的James还提到，将认知症行为视为"问题行为"与否，与周围人的宽容度和耐心密切相关。因此CB/RB也是是一个社会性构建的概念。这一点在对家庭的心理教育以及护理专业人员的咨询中需特别考虑。通过深入洞察行为的意义，周围人对患者的态度和互动方式可能发生根本性变化。因此，通过对患者世界的理解，以及对家庭和护理人员的支持研究，临床心理学可以为提高认知症护理的质量做出重要贡献。

理解"本人世界"还需全面评估认知功能障碍及其对患者现实认知和应对行为的影响。在一般高龄者的认知功能评估中，常用《韦克斯勒成人智力量表第三版》（WAIS-Ⅲ）。然而，这种评估工具并不适用于重度认知症患者。目前，针对重度认知症的评估工具如《严重障碍量表》（Severe Impairment Battery, SIB）和《严重认知障碍评定量表》（SCIRS）尚未普及。除了测试法，还需发展观察法和面谈法等对护理有帮助的评估方法。对于重度认知症患者，复杂指令的问卷测试通常难以施行，因此开发适合这一群体的评估方法迫在眉睫。

2.5. 高龄者照护研究

伴随社会深度老龄化引发的老年人赡养与照护问题。围绕高龄者照护对家庭造成的压力以及照护人员心理健康的研究，也早已成为关注的重点。然而，伴随社会状况的变化，高龄者照护也面临新的挑战。例如，老老照护（老年人照护老年人）、认认照护（认知症持续者相互照料）及育儿与照护并存的"双重照料"等问题日益受到关注。此外，工作方式、就业状况及经济环境的变化，也显著影响了家庭照护的形式。对于独居高龄者的照护，传统依赖家庭照护的系统难以应对。虐待和因照护导致的辞职问题也成为社会关注的热点。这些问题需通过多职业协作来应对，因此相关研究显得尤为紧迫。

老年临床心理学基于心理学的理论和方法，探讨高龄者适应及心理问题的机制，并致力于促进适应及预防、解决心理问题。作为一门较新的学科，随着老龄人口的增加，对老年临床心理学发展的期待也在不断提高。老年期是生命终结的阶段，面临难以改变且不可逆的挑战，这使得支持老年人的心理健康具有重要意义。这一实践及其背后的研究发展，是心理学领域面临的重大挑战。

杨金宇 初稿(健康界): 2025.1.6

引用资料：

[1] 最新老年心理学 単行本P197 2018/7/10 松田修(編集) 出版社: ワールドプランニング

[2]下山晴彦:臨床心理学の全体構造.(下山晴彦編)よくわかる臨床心理学[改訂新版]，2-5，ミネルヴア書房，京都(2009)

[3] Lichtenberg PA, Mast BT(eds.): APA Handbook of Clinical Geropsycholo-gy,Vol.l & Vol.2,American Psychological Association,Washington,D.C.(2015).

[4] Tornstam L:Gerotranscendence ; A Developmental Theory of Positive Ag-ing. Springer Publishing Company, New York(2005).

[5]権藤恭之，石岡良子:高齢者心理学の研究動向;認知加齢に注目して.日老医誌，51(3):195-202(2014).

[6]认知症的"本人世界"是指从认知症患者的主观体验、感知和行为出发，去理解其所处的内在世界和独特视角。这一概念强调，患者的行为和情绪不仅是认知功能下降的直接结果，更反映了其对周围环境、社会关系及生活困境的主观感受与应对方式。

"本人世界"关注领域

1. 主观体验认知症患者可能感受到困惑、不安、焦虑或孤独。这些情绪和体验源自认知能力的下降，如记忆力衰退或对现实的错误感知，但这些感受是真实且深刻的。

2. 对外界的感知由于认知功能的变化，患者可能无法准确理解或适应周围环境，进而产生错误的判断或行为。理解患者如何感知和解释外界，可以帮助周围人调整与患者的互动方式。

3. 行为背后的意图患者的行为（包括所谓的"挑战行为"或"问题行为"）往往是其表达未满足需求或尝试应对困境的一种方式。例如，徘徊可能是寻找熟悉的环境，激动情绪可能是表达不安或需求未被满足。

4. 个人的应对策略每位患者都有其独特的应对方式，这可能包括重复某种行为、对特定事件过度反应等。从"本人世界"的视角看，这些行为并非单纯的问题，而是患者试图维持内心稳定或解决困难的努力。

5. 情感和社会关系患者的行为也受到其情感状态和社会关系的影响。例如，与家人或护理人员的互动模式可能加剧或缓解某些行为。

"本人世界"的重要性 理解"本人世界"对于认知症的护理和支持非常重要：

• 改善照护质量：通过理解患者的内在需求，可以设计更贴合其感受的护理方式。

• 减少对抗性互动：避免将患者的行为单纯视为"问题"，而是尝试寻找行为背后的原因，从而与患者建立更和谐的关系。

• 支持患者的尊严：承认患者的行为有其理由和意义，而不是简单归因于疾病，这有助于维护患者的尊严。

实践中的应用：要深入理解"本人世界"，需要从多方面入手：

• 观察患者的行为与情绪，识别潜在的需求。

• 与患者及其家属沟通，获取更多关于患者过去生活、偏好和习惯的信息。

• 利用适当的评估工具，从认知、情感、行为等多个维度进行分析。

总结来说，"本人世界"是一种以患者为中心的视角，旨在通过理解认知症患者的内心体验，提供更有针对性和人性化的支持和护理。

[7] James IA: Understanding Behaviour in Dementia that Challenges ; A Guideto Assessmentand Treatment. Jessica Kingsley Publishers,UK (2011).(山中克夫監訳:チャレンジング行動から認知症の人の世界を理解する;BPSD からのパラダイム転換と認知行動療法に基づく新しいケア，星和書店，東京，2016)

[8] ChatGPT 4.0