【老年心理】老年心理学在老年精神医疗中的应用 [1]

[摘要]老年精神医学和老年心理学分别以医学和心理学为背景，它们同为聚焦于老年人和衰老的研究领域，且具有高度的跨学科性质，与其他学科和领域联系紧密。二者都强调从横向和纵向的视角综合理解人的一生。老年期的心理健康问题往往涉及人格特质和因衰老引发的能力下降的影响。在这些方面，老年心理学的研究成果对老年精神医疗具有重要意义。此外，老年临床心理学与老年精神医疗的联系尤为紧密。作为非药物疗法的心理治疗以及用于辅助诊断的评估方法，均是老年精神医疗中临床心理学的重要实践活动。未来老年心理学的进一步发展，可作为支持老年精神医疗的一个不可或缺的的重要学术领域。

关键词：老化引发能力变化、心理治疗、神经认知领域的评估

引言

几乎所有领域的研究都以促进人类福祉为目的，这一点在支持老年精神医疗的老年精神医学领域以及试图从心理学视角解读老年人心理机制和运作的老年心理学中也不例外。尽管老年精神医学和老年心理学分别以医学和心理学为背景，但是，它们之间也有许多共通之处。两者不仅都以老年人为主要研究对象，还具有高度的跨学科特性，与其他学科和领域联系密切。更重要的是，它们都强调从横向和纵向的多角度综合性视角来理解人的一生。

图-1老年心理学研究在老年精神医疗中的应用

正如佐藤[2]所指出的那样，老年心理学不仅被认为是跨学科领域"老年学"的一个分支，同时也是基于时间维度的心理学领域的"发展心理学"的一部分。此外，近年来，由脑部因老化导致的器质性变化引发的认知症，以及因老年特有的心理和社会状况而显著影响症状表现的抑郁和焦虑等心理健康问题，得到了越来越多的关注，也与临床心理学的联系也更加紧密[3]。在此背景下，日本临床心理士会作为专注于心理临床实践的专业组织，成立了老年人支援专门部会，并定期举办有关老年人心理临床的培训活动。基于以上研究动向，本文将重点探讨老年心理学的研究成果为何对老年精神医疗至关重要，以及讨论老年心理学研究在老年精神医疗中的应用和其应用潜力与面临的课题。

一、老年精神医疗中的老年心理学

1.1老年心理学对老年精神医疗的重要性

老年心理学研究之所以在老年精神医疗中必不可少，主要原因在于，老化引起的能力变化以及老年期特有的心理社会状况，对老年人精神疾病的发生机制和症状形成具有重大影响，然而，理解这些问题需要借助老年心理学的知识。正如松下[4]所指出，老年精神医学不仅与涉及大脑和身体的其他医学专业领域有深厚联系，还与心理学等其他学科密切相关。因而，老年心理学与其研究成果对老年精神医疗的重要性是毋庸置疑的。

关于老化引起的能力变化，斋藤[5]认为，在治疗老年期精神疾病时，即使显现的症状为神经症性症状，也需通过脑部器质性变化的检查以及心理能力的评估，了解患者潜在能力的程度。对于老年期特有的心理社会状况及相关压力，如高龄者因生活事件引发的压力，往往与老化带来的生物学变化以及其他心理社会变化多重叠加，从而可能形成幻觉或妄想等症状。因此，了解老化导致的能力下降以及老年期特有的心理、社会状况，对于诊断老年人心理健康问题和确定治疗方针具有重要意义。

1.2. 老化引起能力变化的特征

在理解老化引发的心理功能变化方面，老年心理学研究提供了诸多参考。例如，有关感官功能变化的研究以及认知老化（Cognitive Aging）的研究成果均具有启发性。

图-2 高龄老人的智能变化

山中引用美国的智能研究[6]，讨论了智能随年龄变化的特点及其影响。他指出，相较于老化起始时间较晚且变化较为缓和的晶体智力（如知识积累），处理速度、知觉推理（流体智力/视觉处理）会在较年轻时开始下降，尤其是处理速度的下降幅度最大。具体研究结果表明(图-2)，语言理解(VCI)的得分大约在50岁左右达到顶峰，之后有所下降，但下降程度相对较小，保持较高水平。相反知觉推理(PRI)和处理速度(PSI)从年轻时就直线下降，其中处理速度(PSI)的下降幅度最大。工作记忆(WMI)在25至接近60岁期间较为稳定，变化不大，但60岁以后急剧下降。山中认为，这导致高龄者在理解情境、处理事务的速度明显降低，且在需要二维、三维视觉操作或未曾经历过的操作任务时表现出较大困难[7]。

关于工作记忆，山中指出[8]，成年期工作记忆相对稳定，但进入老年期后开始下降，这使得高龄者注意力范围缩小，同时处理多任务的能力下降[7]。其他学者研究表明，高龄者工作记忆总体有所下降，但任务不同，加龄影响的程度也可能不同。因此，并非所有高龄者的工作记忆功能都会全面下降，这对未来工作记忆研究具有重要启示[9]。此外，工作记忆是近年来备受关注的执行功能的主要组成部分。执行功能是日常生活活动的基础，其下降可能与高龄者工具性日常生活活动（IADL）的能力相关[10]。工作记忆和执行功能的下降可能降低高龄者在新场景中的问题解决能力，这或许是高龄老人更易卷入欺诈事件或签订不合理合同等问题的原因之一。IADL及问题解决能力的下降，与高龄者的自尊感和活动意愿密切相关，可能会进一步影响其心理健康问题的机制。

1.3 高龄者特有心理与社会状况

除了能力下降外，老年期特有的生活事件和心理社会状况也对老年人心理健康产生重要影响。老年期的生活事件中有些是不可避免的命运性事件，或者通过个人努力难以根本解决的问题。例如，配偶去世、照顾高龄父母、社会孤立以及疾病或障碍等，都是典型例子。其中，疾病和障碍是大多数老年人都会经历的负面事件。从病迹学的角度研究疾病、障碍与老年人心理健康的关系，表明绝大多数人是带病生存的，而高龄者更需面对"带病生活"的挑战。疾病和障碍带来的压力可能引发老年人的抑郁、焦虑，甚至导致活动能力下降，以及随之而来的身心功能衰退。然而，不同个体在面对相似事件时，其反应和结果可能各不相同。这种个体差异的研究也成为老年心理学的重要课题[11]。因此，要全面理解老年人的心理健康问题，必须充分考虑其特有的生活事件和心理社会状况，老年临床心理学的研究无疑能够提供更多案例和重要启示。

二、老年心理学应用的可能性与课题

2.1. 针对老年人的心理治疗

正如黑川[12]等所指出的那样，以往普遍认为心理治疗对老年人无效，但如今持这种观点的人已经很少了。这是因为，老年期精神疾病的症状形成背景中，除了脑的器质性变化和遗传因素外，心理因素也常常发挥着重要作用。针对这些症状，仅靠药物治疗可能无法解决，还需要关注精神疾病症状背后的心理冲突和焦虑，实施心理治疗（在医疗领域中常称为精神疗法）。近年来，不仅是由老年期特有的心理社会状况引发的心理健康问题，就连像认知症这样主要由于脑器质性变化引起的认知障碍，其治疗中也逐渐受到了主要包括回忆疗法、支持性精神疗法、现实导向、认知康复等心理学方法应用的关注。这些方法中，有些聚焦于维持认知症核心症状，如认知功能障碍。有些则旨在改善认知症导致的生活功能障碍，减轻因认知功能障碍引发的焦虑与混乱，或缓解患有认知症的个体所能理解的心理混乱等周边症状(BPSD)。

然而近年来，与认知症患者本人痛苦和心理冲突相关的电影、电视节目或书籍也有所增加。虽然人们很难真正理解认知症持有者本人主观上如何体验这一疾病，但正因如此，就更不能放弃努力去理解他们的主观感受，特别是焦虑。齐藤[13]明确指出了这一点极其重要。近些年在认知症的照护方面，几乎没有人否认对认知症患者提供心理支持的必要性。恰恰因为这是一种难以根治的疾病，对患者焦虑与混乱的心理支持尤为重要。然而，令人遗憾的是，目前尚未达到每个人都能轻易获得此类支持的状况。希望通过建立国家心理师资格认证体系，培养在医疗体制中占据明确位置的心理学专业人士提供此类支持。

随着时间推移，人们对针对老年人的心理学方法的期待得以逐渐提高。然而，针对老年人的情况，必须区分与其他年龄段群体有所不同之处。齐藤[14]指出，无论是作为认知症前驱症状的神经症样症状或情绪障碍，还是只能诊断为老年期功能性精神疾病的情形，如果在没有了解老化带来的能力限制的情况下进行心理治疗，往往会变得具有侵袭性。因此，黑川[15]提到针对老年心理问题的治疗师应具备七几点认知，①认识到剩余时间的有限性；②想象老年人已与许多重要的亲人离世的情境；③考虑到人生各阶段的心理问题可能会重新浮现；④认知行为疗法等心理教育不仅要针对患者，也应包括家属和周围的人；⑤认识到患者与过去他人关系和互动的再现可能导致移情与反移情；⑥在尊重老年人漫长人生历史的同时，保持脚踏实地，不被复杂性压倒，并具备接受模糊性的觉悟；⑦认识到会经常面对包括死亡在内的"告别"场景。这些视角不仅适用于心理治疗场景，也是所有从事老年精神医疗的医务工作者必须具备的基本态度。

2.2神经认知领域的心理评估

在2013年出版的《精神疾病诊断与统计手册》第五版（DSM-5）中，引入了与认知症（dementia）相对应的重度神经认知障碍（Major Neurocognitive Disorders，NCD）以及与轻度认知障碍（MCI）相对应的轻度神经认知障碍（Mild NCD）这两个诊断类别，引发了广泛讨论。在重度神经认知障碍(NCD)的诊断中，需要证明六大神经认知领域中的至少一个领域的功能水平相比以前有所下降。这六大领域的详细概念和评估方法可以参考日本《老年精神医学杂志》第26卷第3期（2015年3月号）中的综述文章。在DSM-5中，"复杂注意"（Complex Attention）和"社会认知"（Social Cognition）被纳入神经认知领域的范围。复杂注意包括注意的持续性、分配性、选择性和处理速度，而社会认知则包括情绪识别和心理理论。这些功能对人类认知行为有重要影响，复杂注意是多种认知功能的基础，而社会认知则是个体在社会中适应并维持人际关系的必要能力。根据田渕等人[16]的研究，重度神经认知障碍(NCD)的诊断标准要求对神经认知领域的下降进行主观评价和客观评价以及自传记忆评估。主观评价基于患者本人、知情者或临床医生对患者认知功能下降的担忧。客观评价则基于标准化的神经心理学测试或量化的临床评估，提供认知功能障碍的实证依据。自传记忆评估涉及自传记忆涉及个人事件的记忆的评估。

1)主观评价的影响因素

主观评价需要注意老年人在元认知上的年龄变化及其心理韧性的影响。例如，记忆衰退是老年人常见的认知功能下降现象。清水[17]的研究指出，虽然部分研究显示老年人的记忆监测能力与年轻人相差不大，但也有研究指出老年人在记忆监测中存在问题。此外，根据具体任务的不同，老年人可能会低估或高估自己的任务表现[18]。另一方面，心理韧性（resilience）被定义为精神上的恢复力或适应能力，与性格特质（如神经质或焦虑倾向）及压力应对能力有关，这些都会影响人们对事件的主观评估。因此，在临床中，医生在判断患者及其家属提供的信息时，必须充分考虑这些主观因素的影响。

2)客观评价的挑战

客观评价方面，DSM-5建议将符合患者年龄、教育水平和文化背景的神经心理学测试成绩作为评价依据。具体而言，重度NCD的下降程度定义为低于标准差的两倍，而轻度NCD为低于标准差的1至2倍。然而，针对这些标准的合理性及其科学依据尚存在争议。在日本，能够提供相关标准化测试的医疗机构和专业人员数量有限，这成为现实中的一个难题。相比之下，一些先行国家的主要标准化测试通过定期更新规范和修改测试内容来提高测试结果的精确性。日本也在加强类似的研究和开发，特别是为超高龄群体设计适用的测试标准和工具。此外，老年人教育背景、健康状况以及感官或运动功能的老化对测试的影响，也需要在设计和实施中充分考虑。

3)自传记忆的评估

自传记忆是神经认知领域的一个子项。自传记忆涉及个人事件的记忆，但回忆内容的真实性难以验证。对于独居老年人，确认其自述记忆的真实性尤其困难[19]。在研究中，由于记忆真实性验证的困难，研究更关注记忆的质（如记忆内容）而非记忆的量（如准确性或数量）。如何将这些基础研究中的实验任务转化为临床可用的测试工具，是未来的重要课题。认知功能的心理学研究离不开实验任务的发展。但要使实验任务在临床实践中可行，必须建立标准化的实施方法，包括明确指示和评分标准，并根据教育背景、年龄和文化差异制定合适的标准值。这些是老年心理学家需要承担的重要任务。

以上所述，老年期精神疾病是脑、身体、心理和社会四个因素复杂交织的结果。老年精神医学与老年心理学有着深厚的关联。然而，目前老年心理学的研究数量仍然有限。随着老龄化问题的加剧，尤其是老年人心理健康问题的加重，这已成为关系全民福祉的重大课题。为了解决这些问题，期待老年心理学研究能进一步发展，成为支撑老年精神医学的重要学术领域之一。因此，老年心理学及其研究在老年精神医疗的应用，将具有非常广泛的发展前景(图-2)。

图-3 老年心理学研究在老年精神医疗中的应用前景

杨金宇 初稿(健康界): 2025.1.7

引用资料：

[1] 最新老年心理学 単行本P215 2018/7/10 松田修(編集) 出版社: ワールドプランニング

[2] 佐藤眞一:老年心理学研究の最前線.老年精神医学雑誌，26(1):77-83(2015).

[3] 老年心理学研究的新进展 杨金宇 健康界 2024 07/19

[4] 松下正明:高齢社会と老年精神医学.(日本老年精神医学会編)改訂·老年精神医学講座;総論，1-11，ワ一ルドプランニング，東京 (2009).

[5] 斎藤正彦:精神療法と環境療法.(本間 昭，武田雅俊責任編集)臨床精神医学講座·第12卷;老年期精神障害，353-363，中山書店，東京(1998).

[6] Lichtenberger EO, Kaufman AS : Essentials of WAIS-IVAssessment. John Wiley & Sons, New Jersey(2009).

[7] 老龄期的智能变化 杨金宇 健康界 2024 07/24

[8] 山中克夫:高齢者の知能.老年精神医学雑誌，26(2):197-202(2015).(松田 修)

[9] 工作记忆与认知老化 杨金宇 健康界 2024 11/11

[10] 高龄老人的执行功能 杨金宇 健康界 2024 8/14

[11] 高龄者的人格 杨金宇 健康界 2024 12/31

[12] 黒川由紀子:老年期の心理療法.老年精神医学雑誌，16 (11):1299-1303(2005).

[13] 斎藤正彦 (監):徴候と対応がイラストでよくわかる家族の認知症に気ついて支える本.小学館，東京 (2013).

[14] 斎藤正彦:精神療法と環境療法.(本間 昭，武田雅俊責任編集)臨床精神医学講座·第12卷;老年期精神障害，353-363，中山書店，東京(1998).

[15] 黒川由紀子:老年期の心理療法.老年精神医学雑誌，16 (11):1299-1303(2005).

[16] 田渕 肇，沖村 宰，三村 將:DSM-5における神経認知障害(NCD)の神経認知領域;その背景と意義.老年精神医学雑誌，26(3):237-241(2015).

[17] 清水寛之:高齢者のメタ記憶.老年精神医学雑誌，26(8):919-926(2015).

[18] 高龄老人的元记忆 杨金宇 健康界 2024 10/23

[19] 高龄老人的自传性记忆 杨金宇 健康界 2024 9/30

[20] ChatGPT 4.0