日间医疗发展现状浅析

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日间手术起源

格拉斯哥儿童医院儿科外科医生James H Nicoll是被公认的日间手术之父，为了解决护理资源不足的问题，他说服格拉斯哥儿童医院委员会将一个"旧缝纫室"改造成一个手术室，让他做"日间手术"。1899年到1908年之间，在这个"手术中心"为患唇裂、疝、畸形足、乳突疾病的儿童开展进行了8988例日间手术，他亲自做了7392例。由于尼科尔广泛的日间手术实践，他1909年9月在《英国医学杂志》上发表论文阐述了他的结论，"在医院里做的很多手术都是在浪费资源！日间病例手术的费用为住院病人的十分之一，在日间病例手术中，患者的周转速度更快"。

02

国际发展

1962年，美国加州的一家医院成立了第一个医院的日间手术中心；

1970年，美国亚利桑那州的凤凰城，两位医生成立了独立的日间手术中心；

1985年到1994年，美国日间手术占比从34%提升到61%；

1995年，国际日间手术学会（International Association for Ambulatory Surgery, IAAS）推荐的日间手术定义是"病人在同一个工作日完成手术或操作并出院的，不包括那些在诊所或门诊进行的手术或操作"。

1989年到2003年，英国日间手术占比从15%提升到70%。

2016年，美国及加拿大等国的日间手术占达到90%，而丹麦、瑞典、英国也达到80% 以上。

在日间手术的实践中, 针对一些因本身伴随疾病、或独居老人、或家属缺乏专业护理知识不能及时发现术后病人病情变化者, 又出现了延长恢复期的日间手术( ambulatoysurgery with extended recovery), 即病人当日住院和手术后,转至病房或宾馆, 由护士或专职护理人员代为看护, 逗留23h再出院。由于各国对日间手术概念的不同理解和各国医疗系统运行的不同, 出现了一些不同的定义。如美国外科医师学会将日间手术定义为: 在全麻、区域麻醉或局麻条件下开展的不需要在医院过夜的手术。美国退伍军人健康部2003年对日间手术的定义为: 由有资质的医师在日间手术中心或专门的外科手术室施行的外科手术或侵袭性检查操作,施行手术当天在手术或操作的前后均有适当的护理或在院观察, 但不留院。这2种定义均不否认日间手术包括门诊手术这一概念。

而国际日间手术学会( International Associaton for Ambu latory Surgery, IAAS) 2003 年提议, 将日间手术定义为: 病人入院、手术和出院在1个工作日中完成的手术, 除外在医师诊所或医院开展的门诊手术。多数人认为,日间手术的开展须具备一定资质和设备条件的日间手术中心, 要求有专门的手术间、具备必要的麻醉监护设施、具备术后恢复病床。另外, 日间手术要求有经验丰富的外科医师和麻醉医师的密切协作, 还需要专业沟通能力较强的护士做好术前护理、术后护理及随访, 并保证24h急救体制。日间手术中心可设在医院内部, 从属于医院, 也可以是独立的机构, 后者又可分为国有、私有或者股份制性质。从手术种类看, 绝大多数日间手术都是平诊的择期手术, 目前随着技术的进步, 一些急诊手术(如创伤手术) 也被纳入日间手术范畴。

已有资料显示, 经过合适的选择后开展的日间手术是非常安全的, 其手术死亡率很低, 约1 /66500, 严重并发症发生率(如心肌梗死) 为1 /1455, 感染并发症的发生率明显低于住院病人。在美国, 1985年日间手术占所有外科手术的35%, 而到了2003年, 这一数字已经发展到83.5%。在英国, 1982年病人中1.51%为日间病例( day cases), 到1994年达到5.1% (日间病房工作量占全院工作量的比例也由1982年的12%上升到1994 年的28% ), 到了2003年, 已达到62.5%。

03

国内发展

国内日间手术发展可大致分为临床医生主导探索阶段、医疗机构自发开展阶段、政府主导快速发展阶段和高质量发展阶段四个阶段。

2001年前，国内部分临床医生出国考察和学习过程中接触到国外日间手术模式，回来后在本科室探索试点开展日间手术模式，为后来日间手术发展积累了经验。

2001年前后，日间手术进入中国。上海仁济医院、武汉儿童医院、北京同仁医院 、四川华西医院等机构作为第一批开拓者，率先开始了日间手术模式的尝试探索。

香港地区2003年日间手术占所有外科手术的比例为42.5%。目前, 日间手术已超过1000种, 几乎涵盖所有相关科室, 包括各种囊肿、脓肿和血肿的引流, 皮损和皮肤癌的切除术, 植皮术, 乳腺切除、重建术, 隆胸或乳腺缩小术, 关节镜手, 腕、肘关节置换, 骨折切开复位术, 手部植骨及肌腱修复, 腹腔镜手术, 静脉曲张剥脱术, 腺样体切除术, 阑尾切除术, 息肉切除术, 外痔切除术, 包皮环切术, 输精管切除术, 疝修补术, 宫颈病损切除或活检, 白内障手术等。

2006年，上海申康医院发展中心在6家市级医院启动日间手术试点工作，并给出 了日间手术的"申康定义"："患者入院、手术和出院在24～48小时内完成的手 术或操作，不包括急诊手术和门诊手术。"同时明确了日间手术的病种范围，列举了6个专科50多个病种的具体参照术式。

2009年首都医科大学附属北京同仁医院即开始探索日间手术的阶段。

2009年10月 ,四川大学华西医院日间服务中心组建，是国内最早规范化开展日间手术的医疗机构。

西京医院胃肠外科于2011年5月25日创建了西北地区第一家日间病房，成功带动西北和周边地区数十家医院开展日间手术。

2014年6月，中南大学湘雅医院日间手术中心成立。

国内日间医疗的初步探索，为后续发展积累了经验。全国各省份开始陆续推广日间医疗。

2015年国家卫生计生委下发《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》，推行日间手术。

2016年10月国家卫生计生委与人力资源社会保障部联合下发《关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》（国卫医函〔2016〕306号，以下简称《方案》），启动三级医院日间手术试点工作。

2017年国家层面开始对三级医院日间手术试点工作进行部署。

2019年日间手术占比成为国家三级公立医院绩效考核的考核指标；三级医院评审标准中也将日间手术管理制度、评估机制作为重要的考核指标。

2021年国务院办公厅印发的《关于推动公立医院高质量发展的意见》，明确要求提高日间手术占比。

2021年12月24日－26日「首届全国日间医疗质量与安全管理峰会」以线上和线下相结合的方式举办，是全国日间医疗领域一场大规模、高水平的首次行业盛会。

2023年1月1日，《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》开始施行，指导医疗机构加强日间医疗质量安全管理，规范日间医疗行为，保障医疗质量安全，推动日间医疗规范有序发展。同时规定所称的日间医疗，是指医疗机构在保障医疗质量安全前提下，为患者提供24小时内完成住院全流程诊疗服务的医疗服务模式。

2023年3月30日至4月1日，由国家卫生健康委管理研究所主办，浙江大学医学院附属第二医院承办的"第二届全国日间医疗质量与安全管理高峰论坛"在浙江省杭州市召开。

2023年5月23日，国家卫生健康委、国家中医药局印发《开展改善就医感受提升患者体验主题活动的通知》，要求建立健全日间医疗服务制度，三级医院普遍建立日间手术管理制度，鼓励医疗机构拓展日间医疗服务范围并完善相关制度。5月23日，国家卫生健康委、国家中医药局印发《关于开展全面提升医疗质量行动 （2023-2025年）的通知》，要求提高日间医疗质量。

2023年8月22日，国家卫生健康委办公厅印发《手术质量安全提升行动方案(2023-2025年）》，方案指出：到2025年末，日间手术占择期手术的比例进一步 提高。推动择期住院手术向日间手术转换，逐步扩大日间手术服务范围。

为了深入实施《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》，确保全国各级医疗机构 能够全面理解和有效执行这一规定，国家卫生健康委医院管理研究所精心组织并 在全国范围内举办了八场宣贯会。这些宣贯会分别在北京（由北京医院协会和解 放军总医院共同承办）、西安（由西京医院承办）、南京（由南京鼓楼医院承办 )长沙（由中南大学湘雅医院承办）成都（由四川大学华西医院承办）、深圳( 由深圳市儿童医院承办）以及西宁（由青海红十字医院承办）等重要城市隆重举行。通过这些宣贯会，旨在向全国医疗机构传达日间医疗质量管理的重要性，普及管理知识，提升医疗质量，从而为广大患者提供更加安全、高效的医疗服务。

2024年4月1日-2024年4月25日-27日在湖南省长沙市举办"第三届全国日间医疗质量与安全管理大会"。会议设置日间医疗政策、组织、运营、质量、信息、临床专科、护理 、创新管理等1+12个主题分论坛，促进日间医疗的全方位探讨与交流。

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多元化发展

在日间手术服务模式的推动下，国内医疗机构逐步延申日间化疗、日间蓝光照射等"日间服务"理念。2000年前后，国内部分医疗机构逐步建立起日间化疗中心或日间化疗病房，开启对日间化疗的探索之路。随着肿瘤患者群体日益庞大，我国加快了对日间化疗的发展速度，近年来，开展日间化疗的医疗机构也越来越多。经过不断探索，我国逐步形成了包括日间手术、日间化疗等服务类型的日间医疗模式。2024年医院研究所先后组织专家制定发布了日间手术和日间化疗病历专家共识。

同时国内日间医疗学术组织发展迅速，截止目前，已有数十家国家、省、市级医疗相关学会/协会的日间手术分会相继成立，为区域各医疗机构间学术交流、经验分享提供了平台，推动了全国日间医疗行业的蓬勃发展。

2023年2月，国家卫生健康委办公厅印发《医疗质量控制中心管理规定》，首批规划设置的质控中心清单纳入日间医疗管理专业。国内各省级、地市级也开始设立各级日间医疗质控中心，推动日间医疗同质化、高质量发展。据不完全统计，截止目前已设立省级中控中心10余个，地市级质控中心超过40个。

05

发展思考

国内日间医疗发展仍存在两极分化现象，头部三甲医院患者数量较多，在医保改革和绩效考核双重压力之下，开展日间医疗就成为了必要选项，因此日间手术占比普遍较高（25%以上），其中三四级手术占比也较高（50%以上）。其他普通三级医院及二级医院日间手术开展情况相对滞后（10%左右甚至更低），究其原因：一是床位住不满；二是缺少针对日间医疗的医保支付政策支持；三是缺少绩效激励政策；四是医院不重视，缺少对应的资源支持。

我国近四年医疗机构床位数和每千人床位数变化情况

美国1980-2020年每千人床位数变化情况

根据文献数据整理绘制

近年来，随着医院床位规模不断扩张，2023年我国每千人床位数达到7.23张（而2020年美国2.4张，OECD 36个成员国家中位数3.7张，伴随床位数量下降的是日间手术占比的不断提高，甚至成为主流医疗服务模式），导致床位使用率不断下降。而公立医院床位是政府投资，床位建设后还要匹配对应的医疗资源，按照罗默法则：床位数增加，将导致住院人数增加，即床位供给创造床位需求，与医改尤其是医保支付方式改革的方向是矛盾的。

目前DRGs支付下日间手术开展存在的问题及建议

医院对于DRGs支付理解不足

医疗机构由于对于DRGs支付方式了解不足，出现了将日间手术进行单独分组的诉求。DRGs的分组原则为临床过程同质、资源消耗相近，相同病种的日间手术病例之间资源消耗差异小，符合DRGs基本原则。DRGs支付方式可以很好的体现日间手术的医疗资源消耗；同时使医疗机构获得更多收益。建议医疗机构积极组织开展DRGs相关知识学习，积极开展日间手术工作。

日间手术病例的识别存在困难

DRGs的分组数据主要源于病案首页信息。目前病案首页项目不包含日间手术相关字段，无法进行准确识别，需要医疗机构自行进行申报。而医疗机构对日间手术的申报也存在偏差。如表1中，医疗机构申报数据中，日间手术住院时间大于2天的病例明显不符合日间手术病例范畴。随着国家对于DRGs支付和日间手术的推进和开展，病案首页填报信息也应随之改进。建议借鉴国际经验，设置日间手术识别字段，使医院能够对日间手术病例进行准确的申报。同时，利用病案首页数据，对日间手术进行合理监管，保证日间手术的安全性。

日间手术支付缺乏政策支持

目前国内一些地区没有设置完善的日间手术支付政策。对于日间手术费用不予支付或给予支付但结算程序繁琐。这造成了患者理解、接受、配合日间手术模式的困难，阻碍了日间手术模式的快速发展。参考部分地区开展日间手术的成功经验，建议将日间手术病例纳入DRGs支付范围的同时，将日间手术必要的门诊术前检查统一规范管理，或纳入统一支付范围。这种支付方式更为合理，可提高患者的接受程度，使日间手术顺利开展。

日间手术围手术期管理困难

日间手术模式的围手术期管理于门诊完成，而日间手术患者为手术当日或次日出院，多数患者仍需术后恢复期相关支持服务。国内部分地区社区医疗水平难以承接术后的康复照护，日间手术后的患者只能延迟出院。或由于患者及家属无法自行识别并处理术后并发症，导致重复住院。结合我国情况，建议严格掌握日间手术病种和术式；在术前对患者及其家属进行护理知识培训，提高其对并发症的识别和基本处理能力；制定合理的医疗随访计划，术后对患者并发症情况和护理情况进行评估和处置。同时，应借鉴国际经验，逐步建立专业术后支持照护机构。"

总结

2025年第1期《党建》刊发国家卫生健康委党组书记、主任雷海潮署名文章，文章指出：坚持发展和监管并重，严格控制公立医院规模无序扩张，对于超大规模的建设项目，研究实行提级审批制度，增强区域卫生规划执行刚性。

参考全球医疗发展趋势，核心优质医疗资源是高水平医护人员，床位规模扩张并不能解决医疗资源紧缺问题。

医保支付改革的大背景下，在保障医疗质量安全的前提下，大力开展日间医疗可以极大提高医疗资源使用效率，降低平均住院日，减少抗菌药物使用，即节约了医保资金，又减少了患者因治病对生活和工作的影响，提升了患者就医体验，是医保、医院、患者多赢的选择。