DRG/DIP下低标入院盛行？亟待制定统一住院标准指南！

2025 年 1 月，Visual Capitalist基于经济合作与发展组织（OECD）数据，对全球30余个成员国的居民就诊频次进行了排名。 榜单显示，韩国以年平均就诊16次排名第一，日本以年平均就诊11 次排名第二。美国人平均每年就诊3次，并列倒数第二。 中国并不是经合组织成员国，如果把中国居民就诊频次与OECD国家相比，排在中等位置。2009年，全国居民到医疗机构平均就诊4.2次，2019年，这一数字提高至6.2次。 但更值得关注的是住院率。根据《2023年我国卫生健康事业发展统计公报》，2023年中国居民年住院率达21.4%。根据《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》，2023年我国职工医保住院率达到21.86%，居民医保住院率达到20.7%。 这是我国居民住院率首次突破20%大关，根据OECD数据，世界主要经济体的住院率平均为14%。这意味着，中国的住院率不仅高于大部分发达国家，也高于很多主要发展中国家。一位学者在对比相关数据后直言，「与经合组织（OECD）国家相比，我国住院率增长速度是最快的。」 国家医保局于2024年7月23日召开的DRG2.0版分组方案解读会上，国家医保局一位相关负责人直言：「现在我国平均住院率超过20%，职工医保的退休人员住院率接近50%，即每两个退休人员，就有一个人要住院治疗。这个比例可能确实太高了。」 在2003年，中国的住院率仅为4.7%，其后二十年一路飙升至此，在个别城市或地区，住院率已突破30%，甚至更高。 笔者认为，按说国人普遍增强健康意识，逐渐开始摒弃不良生活方式，随着国民身体素质普遍提高，住院率应该呈下滑趋势，但为何逐年飙升？笔者结合自身工作作简要分析，欢迎同仁们批评指正。

住院率为何飙升？

1、低标住院：

低标住院无疑成为住院率逐年飙升的一大因素。据国家卫生服务调查数据显示，仅感冒患者在住院病种中的占比就从1993年的1.6%拉升到了2013年的6%（见下图）。

这提示多年以来很多医疗机构收治了更多像感冒这样的轻病人住院。一位大三甲医院的资深医师就曾向笔者说:「为了完成KPI，有时会将类似红眼病的患者收治入院。」

2、双D付费下的医院博弈：

双D付费后，有些医院领导存在「最后再'冲量'（多收病人）一次，现在亏得多，正好可以向医保局要政策」的心理。笔者曾在健康界发文《DRG/DIP下 医院如何运营？不要过分关注「病组结余」！》阐述：双D付费下，有医疗机构的运营策略会通过「冲量」达到增加基金池内份额占比，由此期望获得较多的医保支付。

由此产生结果：各医疗机构都选择增加收治患者，导致局端条数增加点值下降，虽然各医疗机构均努力收治患者，清算时依然会出现医保支付超支的局面。

3、「显政绩」医院盲目扩张：

据《2023年我国卫生健康事业发展统计公报》，在过去7年，我国医疗机构新增床位数高达276万张。诺贝尔经济学奖获得者罗默，曾在研究医院费用与床位供给关系时发现，每千人床位数和每千人住院天数之间呈正相关关系。中国人民大学劳动人事学院教授仇雨临曾在研究我国住院率数据后得出结论：人均医疗机构床位数是影响医保住院率的最主要因素。研究显示，人均医疗机构床位数每增加1张，职工医保住院率与居民医保住院率分别增长11.6%和5.67%。

曾几何时，国内各大医院管理者在介绍医院发展史时，纷纷以「又建了几栋楼、又建了几个院区」为荣耀。盲目扩张下，导致医院降低收治患者标准，为提高床位使用率不得不将轻症患者收治入院。

4、虚假住院骗保：

2024年9月，国家医保局发布文章说明，根据大数据分析显示，部分地区参保人住院率显著高于其他地区，个别医院住院率畸高，极其反常。由此，国家医保局会同四川省医保部门，对自贡市、达州市等住院率在全国排名前1/10的地区开展专项飞行检查。

检查发现，一些医院通过车接车送、免费就餐等方式，拉拢无住院指征的参保人员虚假住院骗保。有的1年住院近200天，刚在上家医院出院马上就在下家住院；有的2年多住院20余次；有的医院不经过门诊，只要是参保人，无论病情轻重，一律安排住院；有的医院核定床位数仅30张，但日住院人数多达108人，远超服务能力。涉事医疗机构虚构诊疗服务项目、伪造检查检验报告，导致区域性住院率异常升高。

目前，我国的基金监管还存在监管盲区，大数据人工智能审核还有待于进一步更新，只有不留监管死角，将审核事前进行，才能从源头彻底杜绝虚假住院骗保行为发生。

5、患者心态：住院=报销+休息：

「实在不行，就住院休息两天」这是身边经常能听到的一句话。本着让人民群众的生活更美好的宗旨，我国的医保住院报销比例也逐年增高。相当一部分人会觉得「只要有病通过住院报销会更划算，不管是小病还是大病。」

尤其是在目前住院报销比例明显高于门诊比例、在工作及生活压力逐步加大的情况下，群众就有了小病也选择住院，既得到了治疗又得以短暂的休息以缓解压力的心理。

6、分级诊疗制度不健全：

国务院办公厅下发《关于推进分级诊疗制度的意见》至今已10年，虽然分级诊疗制度在一定程度上取得了进展，但受基层医疗服务能力不足、患者就医习惯、政策落实不均、信息化系统建设滞后等因素影响，导致目前国内分级诊疗制度推进情况不尽如人意，基层能力建设还需要加强。

如何解决？

1、制定统一出入院标准：

目前医保或卫健部门并未制定有统一的住院指征标准，国内仅有三个地市制定了出入院标准，且这些标准都是十余年前制定的，如图所示：

2024年7月，国家卫健委针对十四届全国人大二次会议第2721号建议《关于制定出台住院标准指南，提高医保服务效能的的建议》给出了公开回复：目前，尚无统一住院标准，住院标准的把握，需要综合考虑疾病诊疗需要、医疗资源供给、患者经济承受能力和医疗保障水平等多种因素。笔者认为：出台相关标准让医疗机构有据可依，降低低标住院，从源头治理住院率飙升，减少「提灯定损」的现象发生。

2、出台再入院率和再急诊率考核指标，引导医院将过剩的病床转化成康复护理床位，减少医疗机构盲目扩张床位：

我国目前急性期后的医疗服务配套发展尚不尽人意，导致再入院率和再急诊率不能得到有效控制，一定程度上也导致了住院率飙升。

数据显示：仅以2021年为例，国内无效入院、无效住院带来的医疗资源浪费就达6143亿元。2024年6月12日，广西壮族自治区医保局发布了《关于开展部分康复住院病种按床日付费工作的通知》，成为首个省级康复类住院按床日付费推广地区。

3、医保卫健政策协同，合理配置医疗资源：

医疗资源应当有控制指标，增加到一定程度就不能再增加，以免医疗机构盲目、无序扩张。2021年《医疗机构设置规划指导原则（2021-2025年）》显示，我国千人口床位数现状6.46张，计划到2025年达到7.4～7.5张。而亚太经济合作组织（OECD）国家的平均值为每千人口3～4张。

医疗不是一个市场竞争的行业，是需要政府高度管制的，但我国的管制恰恰没完全到位。现行的公立医院等级评审对住院床位设置要求如下：

三级甲等医院：住院床位总数一般要求 500 张以上；

三级乙等医院：床位数不少于 300 张。

笔者认为：医疗机构的床位数和等级评审挂钩，难免助推医疗机构无序扩张。医疗机构的等级评审应从医疗技术水平以切入点考核更有说服力。同时，医保部门也应深化医保支付方式改革，比如以推动DRG与适合康复治疗的医保支付方式相衔接，确保患者接受长期康复治疗时得到医保支持；加强对医疗机构的监督管理，确保政策的落实和执行不走样、不变形。

4、规范分级诊疗制度：

美国的医保制度Managed Care（管理式医疗）对病人应该去哪里看病、如何进行管理做了详细的规定。

这个制度就像一个「守门人」，它要求患者先到社区医生或家庭医生处就诊，如果治不好再到上级医院。这样一来，医保通过对医疗服务的提供方和患者两方面的管理，让资金使用效率更高，这正是我国目前所缺乏的。

国家卫生健康委党组书记、主任雷海潮曾在《旗帜》2024年第10期撰文称，「未来5年是加快建设分级诊疗体系的关键期，通过围绕 '大病不出省'、'一般病在市县解决'、' 日常疾病在基层解决'、'进一步推动上级医疗资源向城乡基层延伸，一定区域内医疗卫生服务连续互认'。」笔者相信：随着分级诊疗制度的扎实落地，住院率飙升将会得到有效遏制。

5、强化医保基金监管：

2023年5月，国家医保局《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》发布，同年9月，《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知（医保发〔2023〕25号）》提出：「聚焦医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库建设，主动适应按病组付费（DRG）/病种分值付费（DIP）支付方式下的基金监管，推进系统落地应用。2025年底规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立」。

笔者认为：医保基金监管除了事后追责、惩戒处罚，还需积极推行智能审核和监控。医保部门通过事前提醒、事中预警、事后审核智能监管系统让基金监管关口前移，自动拦截「明确违规」的行为，提示违反合理使用类规则的「可疑」行为。

目前，各地的DRG付费重点稽核规则差异较大，不同种类的规则更是良莠不齐。因此，要实现智能审核赋能新型违规行为监管，就要在宏观层面上统一重点稽核规则，保证规则的普适性和全面性。张治国等曾撰文建议：

①统一全国重点稽核规则，保证规则的普适性、全面性；

②深挖区域违规行为现状，强化地方特色；

③逻辑判断类规则「提质」与参数指标类规则「增量」共进；

④强化新型违规行为的科学研究，建立更具针对性的监管规则。

武汉市医保中心结合2024年度国家飞检和省交叉检查发现问题，于2024年10月22日增补了110项该市智能监控系统审核规则。这些都值得各地借鉴推广。

6、媒体正确引导：

坊间曾流传，医保在门诊只能使用个账，一些高昂的检查只能在住院报销。

当住院报销比例高于门诊报销比例时，就会出现患方主导的不合理入院。医方出于防御性医疗行为考虑，只能屈从于患者让其入院。笔者认为：媒体正确引导，把现有的医疗资源给确实需要的病人很有必要，而不是诸如体检类也住院浪费医疗资源。

某市医保局的工作人员对笔者说：「假如一名病人急性脑出血发作或脑梗，进入内科治疗，至少会在不同医院之间通过3次住院，才能完成1次治疗进入康复，住院的次均费用是下降了，但一个住院疗程被多次分解，实际上总费用并没有下降。」

随着未来医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库纷纷上线，未来的医保监管手段将愈发严格，飞行检查、大数据智能审核+人脸识别+线下稽核的组合拳，必将倒逼医疗机构主动规范诊疗行为，让住院率飙升得以有效遏制。

参考文献：

1. 新华健康号关佳浩医保住院率已超20%！「爱住院」现象背后的利益博弈

2. 村夫日记LatitudeHealth：高住院率下降的两大因素：支付改 革深化及医疗需求结构性变化

3. 三联生活周刊飞天小豚：我国住院率破20%全球罕见，将给医保资金带来怎样的影响？

4. 经济观察报梁嘉琳：中国居民住院率超20%，谁之责

5. 现代医院管理研究：建议出台住院标准指南？国家卫健委明确 答复！

6. Richard Guo DataMap：能落地的医管咨询DRG、DIP 政策下超高 住院率背后的角力

7. 从0到1说DRG 张治国等：DRG付费下重点稽核违规行为智能监控规则库比较研究

8. 《旗帜》2024年第10期 雷海潮：以基层为重点加快建设分级诊疗体系 为群众提供就近就便系统连续的卫生健康服务

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作者 | 郭玮 （河南省开封市陇海医院） 作者简介 | 从事公立医院医保工作16年，专注医保支付改革 监制 | 章北海