集采风暴下，DRG/DIP权重分值的“蝴蝶效应”

集采风暴下，DRG/DIP权重分值的"蝴蝶效应"

秦永方 誉方医管创始人/顾问

提示：集采药品耗材和 DRG/DIP 付费改革在医改中都占据着举足轻重的地位，都属于战略性购买的范畴，集采从源头降低了药品和耗材的价格，减少了医疗成本中的 "水分"，而DRG/DIP 则从医保支付端发力，引导医疗机构合理控制成本、规范医疗行为。当这两者相遇，集采药品耗材价格的变化必然会对 DRG/DIP 的权重 / 分值产生影响，引发一系列蝴蝶效应。

在深化医药卫生体制改革的浪潮中，集采药品耗材与 DRG/DIP 付费改革成为备受瞩目的两大关键举措 。集采药品耗材，也就是国家药品医用耗材集中带量采购，被形象地称为药品及耗材的 "团购"。采购机构将医疗机构零散的采购量整合起来，通过公开招标等形式，与供应商协商购买明确数量的药品及耗材，以此降低采购成本。集采最直接的影响就是药品和耗材价格的大幅下降，从而对DRG/DIP权重/分值带来一定的影响，引发一系列蝴蝶效应。

一、 药品耗材集采对DRG/DIP权重分值的影响

（一）直接影响：权重/分值测算基础虚高

1、历史费用法与集采降价冲突

DRG/DIP权重/分值的计算基于前3年住院病例的次均费用（DRG权重=该组病例次均费用/全体病例次均费用，DIP分值=该病种组合次均费用/全体病例次均费用）。

集采后药品耗材价格大幅下降（如冠脉支架集采降价超90%），导致实际医疗费用降低，但权重/分值仍沿用集采前的高价数据测算，形成**"历史费用虚高-当前费用压缩"的矛盾**。例如，某病种原次均费用3万元（含高价耗材1万元），集采后实际费用降至2万元，但权重仍基于3万元计算，造成医保支付标准与医院实际成本的错配。

2、短期结余与长期权重缩水集采初期，医院通过使用低价集采产品可快速实现DRG/DIP结余（如某三甲医院因支架集采单病种年结余近千万元）。

但医保部门可能根据集采后费用数据动态调整权重/分值，导致后续年度费率/点值"贬值"，医院控费收益被稀释

（二）间接影响：病组结构调整与控费动力

1、药耗从"收入中心"转为"成本中心"

按项目付费时，药品耗材加成是医院收入来源；DRG/DIP下，药耗成为成本项。集采通过降价进一步强化控费动力，医院倾向于选择仿制药（如日本DPC付费推动仿制药替代率从32.5%升至84.4%）。若某病组因集采药品使用率提升导致实际费用下降，可能触发该病组分值下调，倒逼医院优化临床路径。

2、高值耗材使用限制与病种分组优化

集采后，医院对高值耗材采取审批制（如止血材料）或国产替代（如骨科钢板），降低单病种成本。但若区域内多数医院采取类似策略，医保部门可能将该病种纳入低分值组，进一步压缩支付空间。

二、药品耗材集采蝴蝶效应

（一）医院：盈亏天平的摇摆

集采药品耗材价格的下降，对于医院的成本控制而言，是一把双刃剑，在 DRG/DIP 付费模式下，直接影响着医院的盈亏状况。从积极的一面来看，集采使医院的药品和耗材采购成本大幅降低。

若 DRG/DIP 的权重分值未根据集采后的成本变化及时调整，医院在医保结算时就可能出现盈余。假设某 DRG 病组的医保支付标准为 8000 元，在集采前，医院治疗该病组患者的实际医疗费用为 7500 元，利润空间较小；集采后，由于药品和耗材成本降低，实际医疗费用降至 6500 元，那么医院在该病组的医保结算中就能获得 1500 元的盈余。

然而，事情也有不利的一面。如果 DRG/DIP 的权重分值因集采导致的成本下降而过度下调，医院则可能面临医保结算亏损的困境。集采后，由于药品耗材价格大幅下降，该病组的权重分值也随之降低，医保支付标准下调，医院可能出现亏损。

医院在成本控制和医疗服务质量保障之间面临艰难的抉择，若为了降低成本而过度压缩医疗服务环节，可能会影响医疗质量和患者满意度；若不加强成本控制，又可能在医保结算中出现亏损，影响医院的可持续发展。

（二）医保基金：收支平衡的 "守护者"

医保基金作为医疗保障体系的核心支柱，其收支平衡直接关系到整个医保制度的可持续性。集采药品耗材与 DRG/DIP 付费改革的协同推进，为医保基金的合理使用和收支平衡提供了有力保障。集采通过大幅降低药品和耗材价格，直接减少了医保基金在这些方面的支出。

DRG/DIP 付费模式则通过对病种的精细化分组和付费标准的科学制定，引导医疗机构合理控制医疗成本，避免过度医疗，进一步提高了医保基金的使用效率。比如，在 DIP 付费下，医疗机构会更加注重控制每个病种的医疗费用，避免不必要的检查和治疗，从而减少医保基金的浪费。

如果 DRG/DIP 权重分值设定不合理，就会对医保基金的合理分配产生负面影响。若某些病种的权重分值过高，医保基金在这些病种上的支付就会过多，可能导致其他病种的医保支付不足，影响医保制度的公平性。反之，若权重分值过低，医疗机构可能会因为医保支付不足而降低医疗服务质量，甚至出现推诿患者的情况，这也会损害参保人的权益，影响医保基金的使用效果。

此外，在集采药品耗材价格下降后，若权重分值未能及时准确调整，可能会导致医保基金结余过多或过少，过多则意味着医保资源未得到充分利用，过少则可能影响医保基金的可持续性，无法应对突发的医疗需求。

（三）患者：实惠与服务的 "天平"

对于患者来说，集采药品耗材和 DRG/DIP 付费改革带来的影响是多方面的，直接关系到他们的就医体验和经济负担。集采使得药品和耗材价格大幅下降，患者的医疗费用负担明显减轻。

在合理的 DRG/DIP 体系下，医疗机构为了控制成本、提高医保结算收益，会更加规范医疗行为，优化诊疗流程，为患者提供更高效、更规范的医疗服务。比如，医院会通过缩短住院天数、减少不必要的检查项目等方式，在保证医疗质量的前提下，降低患者的就医成本，提高患者的就医满意度。

然而，患者也可能面临一些潜在的风险。在集采和 DRG/DIP 的双重压力下，医院为了控制成本，可能会减少一些高端药品和耗材的使用，或者降低医疗服务的某些环节质量。比如，在一些基层医院，可能会因为成本控制而减少对患者的康复指导和随访服务。此外，如果医院在 DRG/DIP 付费下出现亏损，可能会将部分成本压力转嫁给患者，如增加患者的自费项目或提高自费比例，这无疑会加重患者的经济负担，影响患者获得公平、优质的医疗服务。

在推进集采和 DRG/DIP 改革的过程中，需要充分关注患者的权益，确保患者在享受医疗费用降低实惠的同时，也能获得高质量的医疗服务。

二、应对策略工具

（一）动态调整：权重分值的 "实时校准"

建立科学合理的动态调整机制对于 DRG/DIP 权重分值的准确性和公平性至关重要。建议医保部门设定明确的调整周期，如每半年或一年对权重分值进行一次全面评估和调整。在调整过程中，充分考虑集采政策的实施情况和药品耗材价格的变化趋势。例如，当某类集采药品的价格在一段时间内持续稳定下降，且对相关病种的治疗成本产生显著影响时，医保部门应及时启动权重分值调整程序，重新测算该病种在 DRG/DIP 体系中的权重分值，确保医保支付能够真实反映医疗成本的变化。同时，建立常态化的监测机制，实时跟踪集采药品耗材的使用情况和价格波动，为动态调整提供及时、准确的数据支持。

（二）数据共享：信息流通的 "高速路"

实现医保部门、医疗机构和药企之间的数据共享，是优化 DRG/DIP 权重分值调整的关键。医保部门应搭建统一的数据共享平台，整合各方数据资源。医疗机构应及时上传患者的诊疗信息、费用明细以及集采药品耗材的使用情况等数据，确保数据的完整性和准确性。药企则应提供集采药品耗材的价格、质量、供应等信息，为医保部门和医疗机构的决策提供参考。通过数据共享，医保部门可以全面了解集采政策在医疗机构中的实施效果，以及药品耗材价格变化对医疗成本的影响，从而更加精准地调整 DRG/DIP 权重分值。例如，医保部门可以根据医疗机构上传的数据，分析不同医院在使用集采药品耗材后的成本控制情况，对于成本控制效果较好的医院，在权重分值调整时给予适当倾斜，激励医疗机构积极参与集采和成本控制。

（三）多元评价：综合考量的 "平衡木"

建立多元评价体系是完善 DRG/DIP 付费体系的重要举措。除了医疗成本外，应将医疗质量、成本控制、患者满意度等因素纳入评价范围。在医疗质量方面，可通过设置治愈率、好转率、并发症发生率等指标，对医疗机构的诊疗水平进行评估；在成本控制方面，考核医院的药品耗材费用占比、人均住院费用等指标，衡量其成本控制效果；在患者满意度方面，通过问卷调查、电话回访等方式收集患者的反馈意见，了解患者对医疗服务的满意度。综合这些因素，对医疗机构进行全面、客观的评价，并根据评价结果调整 DRG/DIP 权重分值。例如，对于医疗质量高、成本控制好且患者满意度高的医疗机构，适当提高其权重分值，给予更多的医保支付；对于在某些方面表现不佳的医疗机构，督促其改进，并在权重分值调整时予以体现，从而引导医疗机构全面提升医疗服务水平 。

（四）集采与DRG/DIP分组的动态博弈

特例单议机制的应用。针对集采未覆盖的创新药或高价耗材，医院可通过特例单议机制申请额外支付，但申报比例受限（DRG≤5%，DIP≤5‰），实际执行中可能抑制新技术应用。国家医保局2.0版分组方案强调基于真实数据优化分组，例如引入成本核算替代历史费用法，减少集采前高价数据对权重的影响。但医疗机构需同步开展成本核算，否则仍面临分组不合理风险。

（五）改革目前绩效核算方式：推行多维价值驱动积分绩效管理模式

传统绩效核算依赖项目数量，DRG/DIP下需转向成本控制与质量考核、绩效核算方式采取多维价值驱动积分绩效管理模式，加大药耗占比绩效考核分值，激励科室选择性价比更高的治疗方案。

总之，集采药品耗材通过降低实际费用、重塑临床路径、触发权重调整三重机制影响DRG/DIP权重/分值。短期内医院可通过控费获得结余，但长期需应对费率贬值及分组优化压力。未来需政策协同（如动态分组、特例单议）与医院管理升级（如成本核算、绩效转型），方能实现"控费不减质"的改革目标。