院长说 | 如何以ERAS为抓手 提升患者体验？

本文作者为山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）党委副书记、院长田辉

当今，外科存在三大发展方向：微创外科（MIS）、人工智能（AI）、加速康复外科（ERAS），在笔者看来，三者是相辅相成，互为因果的关系。

传统手术模式存在诸多弊端，如术前长时间禁食、管路多，创伤大、术后疼痛、恢复缓慢等，严重影响患者体验。同时，住院时间长、并发症多等问题，也导致医疗资源浪费和医院运营效率低下。

而加速康复外科（ERAS）的核心在于优化患者术前状态，减少围术期风险，维持术后生理功能，加快术后康复时间。

与此同时，能比传统手术更加微创、精准、细化的微创机器人手术，显著降低了手术创伤和应激，是ERAS理念在患者围术期领域逐渐得到实施并推广应用的核心与基础。

ERAS是精湛的医疗技术和科学管理的结合，在临床实践过程中，要坚持以患者为中心，依托多学科协作，制定多模式、个体化、规范化、连续性的诊疗方案，需要克服传统观念和创新的矛盾、经验和循证的矛盾等问题。

因此，基于以上目标，ERAS在不同领域的应用均应包括术前、术中、术后三阶段管理：严于术前，慎于术中，善于术后。

鉴于患者的个体差异性和临床实践的复杂性，确保患者围术期安全并增加患者满意度，使治疗效果和生活质量同时改善，本人提出了微创手术流程优化实践的 「六字策略」，以助于ERAS方案的临床实施、质量控制和持续改进：

①「坚持」：坚持手术操作的微创化和规范化；

②「改变」：改变单一手术治疗模式，强化多学科综合治疗（MDT）、个体化精准治疗（PM）和ERAS的理念；

③「重视」：重视肿瘤的预防和早期筛查是关键。

作为公立医院绩效监测的目标之一、高质量发展的具体措施之一，加速康复外科（ERAS）与当前医改目标是一致的。其标准提倡「三无一好」：即没有疼痛，没有应激，没有并发症，患者预后好，契合我国当前医改的目标要求和推行价值医疗（患者就医花费低、治疗效果好和患者满意度高）。21世纪是人文外科时代，而ERAS恰是人文外科时代的典范。

近年来，山东第一医科大学第一附属医院（下文简称山一大一附院）以ERAS为抓手，通过多学科协作、优化流程、创新服务等举措，全面提升患者就医体验，取得显著成效，本文对此作详细解析。

实现食管肿瘤、肺部肿瘤ERAS目标

应做好哪五个关键措施？

一台手术就是一个系统工程。作为山东省第一个加速康复外科（ERAS）专业委员会的创始团队，我们提出了ERAS是医患护「三位一体化」新理念，包括患者住院前、手术前、手术中、手术后和出院后的全流程化管理，以满足患者的生命需求、生理需求和心理需求。

ERAS本质是以病人为中心，以循证医学为基础，优化临床路径，多学科合作（MDT）。ERAS没有标准，也并非是一种技术，它是一种理念，是一个思想及实践体系。ERAS注重团队建设，强调两个「M」，注重缩短平均住院日，更要降低再入院率。

第一个M（multidisciplinary team），即多学科综合治疗协作团队。ERAS相关路径，包括患者入院前、术前、术中及术后全流程化管理等多项内容，打破学科界限和壁垒，建立包括外科、麻醉、护理、营养等专业人员的团队，开展专业性培训，提高对ERAS路径的认知水平和执行能力。

第二个M（multimodal approach），即所谓多模式，个体化原则，实施ERAS过程中应充分认识到临床诊疗的复杂性，医疗行为与临床效果间存在的不确定性及病人的个体差异性。

我们团队进行了ERAS流程优化的临床实践，以ERAS理念为指导，着重围绕: 患者宣教、气道管理、微创手术、麻醉管理、疼痛管理、管道管理、早期下床活动、术后早期进食等核心要素，进行了微创手术流程优化的临床实践。

ERAS指导下建立微创手术流程优化体系，应将安全、高效、微创、舒适、经济「十字原则」贯穿其中。

食管肿瘤ERAS目标-五个关键措施：关键是微创手术，在微创手术前提下，我们探索免放鼻胃管、液体管理、优化镇痛、早期下床活动、早期饮水进食。我们提出了食管肿瘤微创手术患者，ERAS指导下MIE流程优化之齐鲁实践（1+1+1+5齐鲁模式）：

术前宣教：使患者配合手术和术后康复处理；

术前营养评估和支持、调整血糖、呼吸系统管理；

手术微创化操作：是ERAS的关键，放一根纵隔引流管，不放胸引管，不插鼻胃管；

早期下床活动：术后第1天下床活动；

早期拔除导尿管：术后第1天拔除导尿管；

早期肠内营养：腔镜下置空肠营养管，术后第1天营养液1500ml鼻饲，依次递增，第5天流质饮食（ONS）。

相关成果食管癌新型肿瘤标记物、微创诊疗新技术和ERAS研究及推广应用，荣获2024年度山东省科学技术奖一等奖。

肺部肿瘤ERAS目标-五个关键措施：在微创手术前提下，我们探索免放胸引管、液体管理、优化镇痛、早期下床活动、术前不禁进食，术前2小时进水及碳水化合物。

ERAS推广应用，一定是在质量控制下保证患者安全的全程管理，让患者活得更长、活得更好是我们的追求。

基于ERAS理念下肺癌微创诊疗关键技术的研究及其推广应用，荣获2022年度山东省科学技术奖一等奖。

ERAS的内涵和精髓是

微创手术

从开放到微创（VATS）再到人工智能（RATS），是医学发展的必然趋势。从广度上，覆盖绝大多数外科手术；深度上，从简单到复杂高难度手术；围术期康复效果及远期疗效也得到证实。

顺应医改形势，我们提出了「未来医院发展的六化理念」：医院门诊化、住院日间化、内科外科化、外科微创化、微创机器人化和微创四级手术优先化的医院发展方向。ERAS目标，力争让患者不惧怕手术，让手术不再痛苦，让患者尽可能舒适、无痛苦度过围术期。

微创外科及其体系完善是ERAS发展的动力；医患护三位一体化和多学科协作（MDT）是ERAS顺利实施的保障；ERAS临床方案的规范应用必将造福患者。我们提出了胸部肿瘤质量控制之齐鲁实践的四个目标，针对每一个胸部肿瘤患者制定的齐鲁四目标（一、二、三、四目标）：「遵循一个原则，力争两个实现，满足三个需求，实现四个统一」。目的就是降低围术期并发症，延长生存期，提高患者生活质量和促进患者加速康复（ERAS））。

一个原则：以手术为主的个体化多学科综合治疗原则：精准医疗是一种基于肿瘤病人「定制」的医疗模式，即「对症下刀」; 针对每一个肿瘤患者个体特征而定制和实施医疗决策：以手术为主的个体化多学科综合治疗（MDT）；肿瘤精准医疗下MDT包括手术、放疗、化疗、靶向治疗及免疫治疗等各种治疗方式综合运用的多学科精确治疗。

微创手术应力争二个实现：实现R0切除（切缘阴性:支气管、动脉、静脉、支气管周围、肿瘤附近组织）；实现个体化淋巴结清扫：淋巴结清扫具体情况具体分析，不追求更大范围的清扫，而是更加精准的选择性淋巴结清扫和更多的器官功能保护。

满足患者三级需求：一级即生命需求，挽救机体生命，延长生存；二级即生理需求，改善生理机能，解除症状；三级即心理需求，提高生活质量，减少并发症。

手术流程优化的质量控制实现「四个」统一：实现手术安全性与彻底性的统一；实现手术彻底性与微创性的统一；实现手术微创性与经济性的统一；实现加速康复（ERAS）与多学科诊疗（MDT）的统一。

如何以患者为中心

破解传统模式难题

ERAS作为一种创新的医疗模式，以循证医学为依据，通过多学科协作，优化围手术期管理，减少手术应激反应，促进患者快速康复。其核心是以患者为中心，通过一系列干预措施，减轻患者痛苦，缩短住院时间，降低医疗费用，最终提升患者就医体验。

ERAS的实施是医院管理模式的创新，需要医院管理者的观念转变，优化资源配置，ERAS没有标准，是一种理念，并非一种技术，是一个思想及实践体系。ERAS注重团队建设，多学科协作（MDT）模式，让我看到了医疗团队的力量。在千医，外科、麻醉、营养、护理等多学科紧密合作，共同为患者提供全方位的医疗服务。这种模式打破了传统科室之间的壁垒，让每个专业都能发挥最大价值。

山一大一附院一直推进ERAS理念的应用，始终坚持以病人为中心，严于术前，精于术中，勤于术后，实现医患护「三位一体化」理念，结合临床外科、护理、麻醉、营养以及心理等多学科团队，通过专业人员来承担团队内各学科间的衔接、措施实施的评估及反馈、治疗效果的监控。

ERAS理念的核心在于优化患者术前状态，减少围术期风险，维持术后生理功能，有效提高患者围术期功能状态和预后，为患者制定个性化及专业化的治疗方式。做到延长患者生存期，提高生存质量，减少并发症，实现ERAS理念。

如何打造ERAS特色品牌？

抓住人工智能和Tubeless手术

山一大一附院一直致力于微创前沿技术的引入和创新，努力把 「一大（移植）一小（微创）」两个学科做大做强，为患者制定个性化及专业化的治疗方式，做到延长患者生存期，提高生存质量，减少并发症。

胸外科一直坚持「外科手术微创化，微创手术机器人化」的诊疗理念，着力打造微创技术品牌，依托手术机器人平台能更好的发挥术者精湛的技术，打破年龄界限，曾为88岁高龄患者成功实施手术，真正做到机器人手术年龄上不设限，使患者获益最大化；团队已累计完成近3000例各类达芬奇机器人手术。

值得一提的是，山一大一附院胸外科Tubeless手术的开展，为患者的康复按下了快进键。传统胸外科手术后的疼痛，主要来自于术后放置的引流管导致的「呼吸痛」，采用Tubeless胸腔镜手术技术颠覆传统，根据手术类型、患者情况及麻醉团队经验，通过精准的麻醉镇痛镇静方案，灵活选择喉罩全身麻醉、面罩全身麻醉或静脉麻醉方式，并联合肋间神经阻滞和椎旁神经阻滞等局部麻醉技术，降低患者术后疼痛感。

麻醉药物精确计算剂量，实现部分患者术毕可自行从手术室走回病房。摆脱了传统手术中需要气管插管和胸腔引流管、尿管的束缚，在手术过程中保持患者自主呼吸，大大降低术后疼痛及麻醉手术相关并发症，缩短住院时间，提高了患者的舒适度，加快恢复进程，为患者带来更好的就医体验。

胸外科Tubeless手术团队与经验丰富的麻醉医生和护理团队紧密合作，为患者围术期制定个体化治疗方案。术后以ERAS理念为基石，采用多模式、个体化的动态脉冲式镇痛方案，有效控制术后疼痛。实现所有Tubeless患者术后3-6小时下床活动，术后24-48小时顺利康复出院，极大缩短了患者住院时间，提高了患者的就医舒适度。

自医院胸外科开启Tubeless手术新篇章后，我们手术团队成功将Tubeless手术的适应症，从最初的亚肺叶切除术拓展到纵隔肿瘤切除乃至更为复杂的肺叶切除术。团队还成功完成了山东省内首例机器人支气管镜精准染色定位+Tubeless保留自主呼吸麻醉下的单孔胸腔镜微创手术。

多方共赢

彰显管理创新价值

1. 患者层面：

患者的就医体验才是对医务工作者最大的肯定。用患者的话说，「手术处理干净利落，术后恢复快到我自己丝毫感觉不到已经是做完了手术，无管一身轻」、「整个手术过程既快又顺利，我自己从手术室走出来是所有人想也不敢想的」、「最微小的创伤、最舒适的状态、最低的疼痛感觉、最快的恢复速度、最轻松的手术感受」。只有亲身经历过的人才最有发言权。

我们团队开展的加速康复，住院时间明显缩短，医疗费用显著降低，术后疼痛减轻，康复速度加快，生活质量提高，为患者带来了福音，患者满意度和就医体验大幅提升。这种以患者为中心的医疗模式，真正体现了医学的人文关怀和技术进步的结合。我们「安全、高效、微创、舒适、经济」五大任务目标，不仅是对医疗质量的要求，更是对患者权益的尊重。

2. 医院层面：

90%以上的Tubeless手术患者实现术后1-2天康复出院，加速患者回归社会，提高科室的床位周转率，降低了平均住院日，目前我们医院的平均住院日是6.05天。进一步优化医疗资源利用效率。床位周转率提高，医疗成本降低，运营效率提升。

2024年，医院胸外科团队已开展近400台Tubeless胸腔镜手术，平均住院花费较传统胸腔镜手术降低20%以上，同时节省了材料成本、药物成本和住院成本。医疗质量和安全水平提高，并发症发生率降低。提升了我院的知名度和美誉及社会影响力，医院品牌影响力扩大，核心竞争力增强。

3. 社会层面：

同时社会效益显著，医疗资源得到优化配置，社会医疗负担减轻，缓解了医疗资源紧张的局面。

大道至简，行而不辍，未来可期。欢迎大家在评论区留言讨论。

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作者｜田辉 监制 | 郑宇钧