DRG/DIP支付条件下我国居民医保面临的困境与出路

2019年，我国启动DRG（疾病诊断相关分组）和DIP（病种分值法）支付方式改革试点。这一改革已成为新医疗改革的核心内容，其目标是通过标准化、精细化、精准化的支付机制，替代传统的"按项目付费"模式，控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率，并引导医疗机构优化诊疗行为。截至2024年底，全国超90%的统筹地区已实施DRG/DIP改革，住院次均费用显著下降，患者个人负担降低10%-15%，改革初见成效。然而，这一改革在实践过程中也暴露出多重矛盾，尤其对居民医保的公平性、可持续性和医疗服务质量提出了严峻挑战。能否解决好居民医保遇到的困境，对新型医保制度的整体发展具有决定性影响。

一、DRG/DIP支付条件下居民医保的主要困境

2016年国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，合并新农合与城镇居民医保，统一筹资标准、报销比例，消除城乡差异。截至2023年，居民医保制度覆盖近10亿人口，参保率稳定在95%以上，是全球最大医保网络，是我国基本医保制度的主体，也是多层次医保体系建设的根本所在。随着我国出生率下降、人口老龄化的加速和经济发展转型的多重影响，也面临着诸多困境。

1.缴费模式漏洞与保障范围有限

我国居民医保实施的是年度缴入、年度享受的政策。这一政策的实施出现了如下问题：一是一些年轻人因为不生病或少生病，不愿意缴费；二是一些个人不及时缴费，待患病时补缴以享受待遇；三是一些农村老年居民因无固定收入和对制度理解不足选择不缴或断缴。这种行为不仅影响医保基金平衡，还可能引发道德风险。当然，普通门诊疾病不予报销、门诊慢特病覆盖病种不足、患者自费金额相对较多、各地的居民医保政策的差异也影响居民缴费的主动性和积极性，进一步加剧基金的筹资和支付压力。

2.人口发展趋势与基金需求缺口

随着人口出生率的下降，以及我国老龄化社会的到来。据某权威机构预测，2030年左右进入占比超20%的超级老龄化社会，2084年之后中国老年人口约占总人口的一半。这种老龄化人口的结构，除了影响劳动力的供给外，最大影响是医保基金的缺口。其表现在：老人慢性病发病率高，需长期占据一定比例的基金费用支出；60岁以上老人医疗费用占总费用53.3%以上，与老年人住院人数的同比增加，导致基金总费用容易耗尽。同样，随着净人口的持续下降，一方面缴纳居民医保基金费用的人口在减少，另一方面老龄化社会对居民医保基金的需求量不断加大，这一减一增过程中，必然带来居民医保基金的入不敷出。如有专家通过对居民2018-2023 年数据建模发现，基金收入年均增长 7.2%，支出年均增长 9.8%。累计结余可支付月数从 12.3 个月降至 9.6 个月（国际警戒线为 6 个月）。根据《财新网》的报道，2024年部分地区居民医保基金出现了当期收不抵支的情况，其中还包括北京、天津等经济发达地市。当人口老龄化程度进一步加大时，居民医保基金压力越来越大。

3.参保人群边界模糊与传统用人思维

居民医保的参保者中成年人约7.5亿，其中相当一部分是农民工。其实他们在城市的餐饮、外卖、保安、保洁、建筑工地、基建设施等行业工作。根据自1998年建立城镇职工基本医保制度，凡是与用人单位建立正规劳动关系的劳动者，原则上应参加职工基本医保。但在现行的用人传统思维下，基于个体经济理性和传统思维影响（钱拿到手上才安稳），许多有岗位的就业人员倾向于选择参加待遇水平略低而缴费水平明显更低的居民医保，使得本应由职工医保基金承担的医疗费用转移到居民医保基金，导致财政负担持续加重。反而真正需要政府补贴的低收入、弱势群体也因之无法获得更有效的保障。

4.医疗行为异化与患者利益受损

DRG/DIP的核心逻辑是通过"打包付费"激励医院控费，但不排除部分医疗机构为规避亏损，采取了"低标准入院""分解住院""推诿重症"等扭曲行为。例如，医生可能优先选择保守治疗而非更优但成本更高的手术方案，或在费用接近DRG支付上限时强制患者出院，导致"非医嘱出院率"攀升。更有甚者，医院通过虚增轻症病例"冲量"，导致DRG/DIP点值（分值单价）贬值，形成"死亡螺旋"--服务量越大，单病例收入越低，进一步刺激医院扩大服务量，最终损害所有医疗机构的利益。从患者角度来看，因重症患者和复杂病例被推诿，医疗质量下降；部分治疗被迫转向门诊或院外购药，而门诊保障不足进一步加重自费负担，影响了对居民医保基金的使用效率和声誉。

5.新型医疗技术使用与商保覆盖受限

DRG/DIP的固定支付标准难以覆盖创新药（如CAR-T疗法、ADC药物）和新技术的高成本。医院为控制成本，倾向于减少高价药械使用，导致一些居民医保患者难以获得疗效更优的治疗方案。尽管部分地区允许"特例单议"，但数量限制严格（DRG病例的5%或DIP病例的5‰），无法满足实际需求。由于居民医保本身是没有普通门诊医疗费用的，一部分患者会选择住院以获取医保报销，进一步加剧医院控费压力。同时，低收入群体因自付能力有限，难以通过商保填补保障缺口，形成"因病致贫"风险。

6.医保支付制度设计与成本支出增加

DRG/DIP 的 "超支不补" 机制导致医院成本控制压力传导至患者，某研究显示药品费用占比下降伴随自费药使用增加 17.2%。ICD-10 编码系统包含 1.4 万种诊断，但 DRG 分组仅 800组左右、DIP也仅10000种左右，无法涵盖复杂病例的个体差异。再加上各利益主体的博弈失衡。如医保部门追求基金安全，支付标准年均增长率控制在5%以内；患者医疗需求升级（慢性病发病率年均增长 4.3%）与保障能力、水平、意愿之间的矛盾。叠加医疗机构面临成本上升（人力成本年均增长 8.5%）与收入受限的双重压力，居民医保人员的保障水平受到制约和影响。

二、破解困境的路径与政策建议

1.拓展居民医保基金的来源

居民医保基金是一种个人与政府共济的模式。政策范围内住院费用支付比例稳定在 70% 左右，封顶线约为居民人均可支配收入的 6 倍。其最大的管理难点和困境是基金的来源不足和基金使用过快。因而在资金来源上，一方面对于个人缴费部分，可打破现有的"大锅饭"模式，可采取对连续缴费的人员减少缴费金额，奖励未使用居民医保的"零报销"人员，设置等待期减少逆向选择行为，低收入家庭按比例减免，对低保、特困、重度残疾人等群体实施全额财政补贴，鼓励有经济条件的居民参加商业保险，多方多措提升参保意愿和缴费金额。另一方面在政府补贴部分，应该结合当地平均收入和物价水平，由中央与地方政府联合确定补贴金额。对于个别地方政府有财政困难的，可采取以转移支付的方式给予专项补助，也可考虑把国有资产收益补贴给居民医保基金，保障居民医保基金的总量安全。

2.优化DRG/DIP分组与支付规则

逐步运用大数据分析和人工智能推理等方式，建立基于临床价值和真实世界数据的动态价格调整机制，将创新药、新技术纳入分组权重计算，避免"一刀切"控费。例如，对使用创新药导致费用超支的病例，可按项目付费补偿医院成本。提高居民医保中复杂病例、罕见病、多学科联合诊疗的特例单议比例，并简化申报流程，确保重症患者不被排斥。 将更多慢特病（如糖尿病、高血压并发症）纳入居民医保门诊保障范围，提高报销比例；设立罕见病专项基金，通过医保、财政、慈善多方共付降低患者负担，让居民医保参加人员看得了、治得好、付得起。

3.提升医疗机构的精细化管理能力

各级各类居民医保资质医院需建立以病种为核心的预算管理体系，优化药品耗材采购流程（如集中带量采购），并通过信息化手段监控诊疗路径，避免过度医疗或服务不足。要将医疗质量、患者满意度、创新技术应用等指标纳入绩效考核，替代传统的"以量取胜"模式，激励医生合理诊疗，让居民医保人员享受与职工医保人员同质化的医疗水平，不断提升居民医保人员的满意度和幸福感。建立患者申诉渠道，对推诿重症、强制出院等行为实施严格监管，并通过宣传教育提升患者对DRG/DIP政策的理解。医保基金管理部门要继续推动"三医联动"与政策透明度，定期向医疗机构公布基金运行情况，减少因信息不对称导致医疗机构的"冲量"行为，稀释基金的保障功能。

4.扩展多重医疗服务方式

管住老年人的居民医保基金费用支出就抓住了居民医保管理的核心，应把医疗服务的时间点提前，将预防性医疗和慢性病管理纳入支付体系，减少居民医保人员的住院需求，倡导健康生活方式。在居民医保支付方式上，可以创新按疗效付费、捆绑支付、人头支付等新型支付方式。在药品器械的使用上，可激励医院和药企关注治疗效果而非单纯费用。在居民医保费用补充上，可以允许公立医院通过特需医疗、商保合作提供高端服务，满足部分多样化需求，同时以特需医疗来反哺居民医保基金缺口。

三、未来展望：从控费到价值医疗的转型

DRG/DIP支付改革是我国医保制度迈向现代化的必经之路，但其复杂性要求政策设计必须兼顾控费与公平、效率与创新、保障和持续。通过优化分组规则、强化商保协同、提升医院管理、兜底弱势群体等多维举措，。未来，唯有在"三医联动"框架下持续深化改革，通过"激励+约束""普惠+特惠""基本+补充"的多维改革，居民医保才能向更公平、可持续的方向发展，但仍需在财政投入、政策落地及社会共济等方面持续优化，才能破解当前困境，真正迈向以患者为中心的价值医疗时代。