飞检来了医院“怕怕什么”如何从被动应对到主动“合规突围”？

医保飞检"风暴"来了医院"怕怕什么"如何从被动应对到主动"合规突围"？

秦永方 誉方医管创始人/誉方智数首席顾问

提示：一年一度的医保飞检"风暴"来啦，医院最"怕怕什么"？莫过于"罚款处罚"甚至被上纲上线戴上"欺诈骗保"的帽子，医院如何正确认识医保飞检，如何才能从被动应对到"合规突围"，不仅仅是今年一次的问题，而是涉及到医院可持续高质量发展的"长治久安"问题，因此，医院必须引起高度重视。

随着2025年全国医保飞行检查（以下简称"飞检"）全面启动，医院正面临前所未有的监管压力。此次飞检不仅延续了以往突击检查、多部门联动的特点，还新增了肿瘤、麻醉、重症医学等领域的深度核查，并结合"第三方机构+大数据"技术手段，实现穿透式监管118。面对这场合规风暴，医院究竟在"怕什么"？又该如何应对？

一、医保飞检：医院 "怕怕什么"？

医保飞检作为保障医保基金安全的重要举措，近年来力度不断加大，让不少医院如临大敌。在这一高压态势下，医院面临着经济、管理、声誉及绩效变革三方面的焦虑。

第一，经济压力。经济压力首当其冲，违规使用医保基金（如过度检查、高套病案）可能导致单次罚款达数百万元，甚至暂停医保服务资格。医院辛辛苦苦想方设法甚至千方百计的钻医保"空子"，平时多争取医保较高的结算率，赚点"辛苦钱"，飞检以来"被挖潜"，被没收罚款，医院一下回到"解放前"，不怕医院不交钱，医保基金结算有"大权"。

第二，管理压力。管理挑战同样严峻。多地飞检结果显示，高达 80% 的医院存在重复收费、超标准收费等问题。这些问题涉及多个科室，整改工作耗时耗力。医院需要投入大量的人力、物力和时间，对收费流程、诊疗规范等进行全面梳理和整改。这不仅增加了医院的管理成本，还可能导致科室之间的协调困难，影响医院的正常运转。

第三，社声誉压力。声誉风险也不容小觑。医保基金是老百姓的 "救命钱"，患者对其安全性高度关注。医保飞检处罚结果一旦被公开，患者对医院合规性的质疑加剧，尤其是飞检期间曝光的违规案例，可能导致患者流失，会影响到医院多年来积累的声誉，品牌形象受到极大损害，患者用脚投票会影响医院竞争力。

第四，绩效压力。医保飞检罚款，现在被医保飞检查出来，不仅医院得不到钱，还要支付科室绩效工资，部分科室因长期依赖违规操作（如分解收费）创收绩效工资较高带来较大挑战，现行的激励"多做项目多收入绩效核算方案"不改革，医院将会处于多亏局面，用什么方法改革才好，医院犯难，

二、医院如何从被动应对到主动？

面对医保飞检带来的重重压力，医院必须积极采取有效的应对策略，构建起 "防御" 体系，以确保医保基金的合理使用，维护医院的正常运营和良好声誉。

主动防御是医院应对医保飞检的第一道防线，其中自查自纠工作尤为关键，可采用 "三阶段战术"。

首先是地毯式排查。通过这次地毯式排查，并及时对发现的问题进行了整改，有效避免了在医保飞检中可能面临的更大损失 。

其次是数据穿透管理。借助先进的 AI 系统，对医保结算数据进行深度分析，能够精准识别异常指标。通过数据穿透管理，医院及时发现并纠正了这一违规行为，同时加强了对检测项目的管理和监控，避免类似问题再次发生 。

最后是动态整改机制。建立 "问题台账 - 责任到人 - 定期复盘" 的流程，能确保整改工作的有效落实。通过这一动态整改机制，提高医保基金使用的合规性。

三、精准反击：关键领域的合规突围举措

在医保飞检的持续压力下，医院不能仅仅满足于短期的应对策略，更需要建立长效机制，实现从 "被动应对" 到 "主动合规" 的转变。这不仅有助于医院在飞检中保持良好的表现，更能提升医院的整体管理水平，保障医保基金的安全使用，为医院的可持续发展奠定坚实基础。

3、组织架构革新

组织架构革新是医院主动合规的重要基础，建立 "院级 - 科室 - 班组" 三级医保管理体系，设立专职岗位和构建三级管理网络，临床科室设置 DRG 质控员、物价管理员等岗位，能够将医保管理工作细化到每个科室和班组。DRG 质控员负责对本科室的病例进行 DRG 分组审核，确保病例分组的准确性，避免因分组错误导致的医保费用结算问题。物价管理员则负责对本科室的医疗服务项目和耗材价格进行监督和管理，防止出现乱收费、超标准收费等问题。通过这一三级管理网络，医院能够实现对医保管理工作的全方位、多层次监控，及时发现和解决问题 ，有效提升医保管理的专业性和全面性。

4、技术赋能合规

随着信息技术的飞速发展，技术赋能成为医院主动合规的重要手段。通过部署智能预警系统和应用区块链存证技术，医院能够实现对医保违规行为的实时监控和有效追溯。

5、医患信任重建

医患信任是医院可持续发展的基石，在医保合规管理中，重建医患信任至关重要。通过透明化沟通和服务流程优化，医院能够增强患者对医保政策的理解和信任，让患者感受到了医院的关怀和贴心， 较少患者医保投诉，提升患者的满意度。

四、提高对医保监管重要性认识

医保监管将呈现出法治化、智能化、协同化三大变革方向，这将对医院的合规管理产生深远影响。

1、法治化：《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》赋权

2024 年，《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》正式实施，这一法规的出台标志着医保飞检工作进入了法治化的新阶段。该办法明确了飞检的启动条件、检查程序、处罚标准等关键内容，为医保飞检提供了坚实的法律依据 。

在检查程序方面，办法规定飞检应当提前制定检查方案，明确检查目的、范围、对于违规使用医保基金的医院，将根据情节轻重给予警告、罚款、暂停医保服务协议等处罚。

2、智能化：大数据比对、AI 辅助审核常态化

随着信息技术的飞速发展，智能化监管成为医保监管的必然趋势。大数据比对能够对海量的医保数据进行快速分析，精准识别出异常数据和违规行为。大数据比对、AI 辅助审核等技术将在医保飞检中发挥越来越重要的作用 。

3、协同化：多部门参与强化问责机制

医保监管的协同化趋势日益明显，纪检、审计部门参与医院审计等，不仅强化了问责机制，还能够形成强大的威慑力，推动构建 "不敢骗、不能骗、不想骗" 的良好生态 。通过多部门的协同合作，医保监管的力度得到了极大加强。医院在这种高压态势下，不得不加强自身的合规管理，提高医保基金使用的规范性和安全性。同时，社会公众的监督意识也在不断提高，形成了全社会共同参与医保监管的良好氛围 。

总之，医保飞检既是挑战，更是医院转型升级的契机。医保飞检虽带来短期阵痛，但长期来看是推动医院高质量发展的催化剂。医院唯有主动拥抱合规化、数字化与精细化，医院才能在医保监管新常态下行稳致远，才能在严监管时代实现可持续发展。